患者進(jìn)入醫(yī)院后，幾乎每天都有沒完沒了的簽字。有的一定要患者本人簽，有的要家屬簽，有的還要好幾個(gè)家屬共同簽。為什么要簽字呢？有的是授權(quán)委托書，有的是手術(shù)知情同意書。下面就談?wù)勥@些簽字的意義，以免引起大眾的誤解。很多人以為，簽字是醫(yī)生為了尋求法律上的保護(hù)傘。但事實(shí)上并非如此。 

授權(quán)委托書：這是病人入院后的第一份要簽字的醫(yī)療文件。意思是指在患者生病住院期間，由誰(shuí)代表患者了解病情、作出決策等，需要患者、代理人和醫(yī)生代表醫(yī)院三方簽字。但有時(shí)患者要求更換代理人，醫(yī)生再拿一份來(lái)，叫病人重新簽字。由于授權(quán)書代表著患者人身“身體處分權(quán)”的轉(zhuǎn)移，是最重要的人身權(quán)轉(zhuǎn)移文件。一般來(lái)說，一旦簽署，非委托人即使是近親屬，也不得了解病人的病情。這主要是基于保護(hù)病人隱私的角度設(shè)計(jì)的。但是最近幾年，有的老人有好幾個(gè)子女，出事之后，簽過字的子女不來(lái)醫(yī)院鬧事，沒簽字的天天來(lái)鬧，所以有些醫(yī)院要求幾個(gè)子女同時(shí)簽。不過這種情況比較少見。對(duì)于隱私的保護(hù)，說起來(lái)非常長(zhǎng)，這里就不展開。

手術(shù)知情同意書：這是最重要的醫(yī)療文件，上面列有患者姓名、性別、年齡、診斷、治療措施和手術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)等。國(guó)外有Informed  consent和Informed refusal，我們翻譯成“手術(shù)知情同意書”和“治療（處置）拒絕書”。每種知情同意書的內(nèi)容根據(jù)病情的不同而不同，短的只有幾句話，長(zhǎng)的可以打印幾頁(yè)紙。多數(shù)手術(shù)的談話內(nèi)容大約有8－10條，根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行增刪。比如老年患者，就增加了“老年患者手術(shù)期間和術(shù)后容易發(fā)生心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞和腦中風(fēng)，也比較容易發(fā)生術(shù)后肺炎，嚴(yán)重時(shí)這些并發(fā)癥會(huì)有生命危險(xiǎn)”的內(nèi)容。一般的年輕患者沒有這幾條。據(jù)我所知，手術(shù)知情同意書在各醫(yī)院大同小異。2009年左右原衛(wèi)生部搞了個(gè)規(guī)范，一共有600多種手術(shù)知情同意書。但各地的醫(yī)師掌握有所不同。 

知情同意書除了患者或家屬代表被要求簽字外，談話醫(yī)生也要簽字。中小手術(shù)由主治醫(yī)生談話，重大手術(shù)由主任、副主任醫(yī)師談話、簽字。為了使患者理解手術(shù)方式，談話時(shí)原則上必須把手術(shù)部位的器官、病灶畫出來(lái)，用紅筆標(biāo)出手術(shù)范圍和方式。另外，有的醫(yī)院手術(shù)知情同意書是一式三份，一份留病歷，一份存醫(yī)務(wù)科，一份交患者家屬。這個(gè)辦法不錯(cuò)，可以減少一些小的糾紛。對(duì)于知情同意書，醫(yī)務(wù)人員既不能談得使患者或家屬害怕手術(shù)、恐懼手術(shù)甚至放棄手術(shù)，又不能談得漫不經(jīng)心，連條款看都不看就簽下自己的大名。 

麻醉風(fēng)險(xiǎn)提示書：這個(gè)由麻醉科醫(yī)生根據(jù)病人的病情、年齡和麻醉方式與患者或家屬進(jìn)行談話，具體情況不是很清楚。有一次一位卵巢癌患者，因?yàn)橛写罅扛顾托厮?，雖然做了積極、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，但麻醉科不同意做麻醉，說風(fēng)險(xiǎn)太大。結(jié)果搞得大家很不愉快。其實(shí)，卵巢癌的生物學(xué)特點(diǎn)是局限在腹腔和盆腔內(nèi)生長(zhǎng)，即使是比較晚的期別，手術(shù)＋化療還是有較好效果的，這一點(diǎn)與其它部位的惡性腫瘤是不一樣的。但麻醉師怕承擔(dān)責(zé)任，又不能強(qiáng)迫他做麻醉，最后只好極力貶低自己，婉轉(zhuǎn)地建議病人到較好的醫(yī)院去“會(huì)診”。

輸血、獻(xiàn)血教育宣傳書。大家注意這個(gè)簽字的提法，與上面的提法有所不同。其內(nèi)容主要是提示說手術(shù)用血是救命之舉，有償獻(xiàn)血、賣血會(huì)引起肝炎、梅毒、HIV、丙肝等血源性疾病的傳播。希望大家尤其是手術(shù)家屬積極到血站去獻(xiàn)血。如果有家屬獻(xiàn)血，本人或其他家屬有輸血必要時(shí)，可以憑證在5年內(nèi)無(wú)償使用血液。上面還列舉了獻(xiàn)血地址、血站聯(lián)系電話等，這個(gè)文件實(shí)際上與醫(yī)療活動(dòng)無(wú)關(guān)，完全是進(jìn)行義務(wù)獻(xiàn)血的宣傳。

輸血和血液制品知情同意書：內(nèi)容與上述文件幾乎完全相同，但目的不同。上面的文件是為宣傳教育用的，這個(gè)文件是指手術(shù)如果需要輸血，會(huì)有發(fā)熱、輸血反應(yīng)，以及獲得血源性疾病的危險(xiǎn)。另外，這份醫(yī)療文件一式兩份，一份留在病歷內(nèi)，一份交血庫(kù)存檔，等于是臨床人員幫血庫(kù)工作人員叫家屬填寫一份。

冷凍病理知情同意書：據(jù)我所知，這份醫(yī)療文件在很多醫(yī)院并不存在。有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以有這份醫(yī)療文件，是因?yàn)?/span>N年前有個(gè)胃大部切除的患者，冷凍病理切片為良性，但石蠟切片發(fā)現(xiàn)是胃癌。事后患者把醫(yī)院告上法院，法院判決醫(yī)院敗訴，最后患者獲得6萬(wàn)元賠償。當(dāng)時(shí)的房?jī)r(jià)才800元/m2不到，所以這個(gè)賠償還是很高的。雖然是多年前的案子，但影響至今沒有消除。由于這個(gè)案子的影響，本地區(qū)很多醫(yī)院都必須簽這份醫(yī)療文件。冷凍病理有2%－10%的誤診，所以必須把這一點(diǎn)告訴患者或其家屬。

人體器官、組織置入物同意書：這也是近幾年的一個(gè)新項(xiàng)目，婦產(chǎn)科用得很少，主要是盆底修復(fù)手術(shù)中使用的吊帶或網(wǎng)片。不僅要雙方簽字，而且這些置入物的一次性條形碼標(biāo)簽還會(huì)帖在上面，以備上級(jí)檢查或患者有疑問時(shí)查閱。骨科、心內(nèi)科這類同意書就多了。

自費(fèi)（貴重）藥品、器械使用同意書：這個(gè)東西沒有什么好講的，一看就明白是怎么回事。由于醫(yī)學(xué)發(fā)展快，很多藥品和醫(yī)療器械沒有被及時(shí)納入公費(fèi)（醫(yī)保）報(bào)銷的范圍，需要患者自掏腰包。但也有患者表示不同意使用，要求使用國(guó)產(chǎn)的。在這種情況下，如果有國(guó)產(chǎn)的產(chǎn)品，醫(yī)生一般也會(huì)滿足患者的需要。如果沒有國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，患者又不同意使用進(jìn)口產(chǎn)品的話，那就只好停止手術(shù)，或更改手術(shù)方式。

以上8項(xiàng)，俗稱“8張紙”，一項(xiàng)都不能少。醫(yī)務(wù)部門經(jīng)常組織檢查，也有的醫(yī)院在平時(shí)不忙的時(shí)候，就叫護(hù)士把這些表格用回形針別在一起，以免遺漏。

住院病人還有一項(xiàng)與其它醫(yī)院不同的簽字，叫做“病史屬實(shí)”簽字。因?yàn)榻?jīng)常有患者把名字搞錯(cuò)，或者病史內(nèi)容引起了保險(xiǎn)公司拒付，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，甚至保險(xiǎn)公司和患者聯(lián)合起來(lái)告醫(yī)院。吸取教訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)科規(guī)定，在入院記錄的病史之后、體檢之前，用黑體字專門打上 “以上病史經(jīng)本人過目，內(nèi)容屬實(shí)”，然后由患者簽名以及簽署的時(shí)間。這樣一來(lái)，把醫(yī)生修改病史、攥改病史的可能性降到了0。 

病危通知書：一式三份，需要主治醫(yī)師、家屬和科主任共同簽字。這個(gè)東西一直延續(xù)下來(lái)，沒有任何變化。一份交家屬，一份交醫(yī)務(wù)科，一份貼在病史中。其實(shí)，醫(yī)生最不喜歡下病危。一旦下了病危通知書，值班醫(yī)生每班都要記錄一次病情記錄，即使沒有任何變化也要記錄一次，而且還不能與前一班的相同，規(guī)定一般不能寫“患者病情穩(wěn)定、沒有變化”之類的話語(yǔ)，否則要停止病危。如果沒下病危通知書或者停止病危后病人卻死了，也是醫(yī)院的過錯(cuò)，因?yàn)獒t(yī)生沒有像神仙一樣算出病人死亡的準(zhǔn)確時(shí)間，屬于“病情觀察不仔細(xì)”，多數(shù)情況下沒事，但有少數(shù)醫(yī)生被要求道歉、賠錢甚至被打和下跪的。有家兄弟醫(yī)院就出過這種事，賠了幾十萬(wàn)。另外，一旦下達(dá)病危通知書，家屬也要不斷簽字，表示知道了患者的病情。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般選在患者臨終前48小時(shí)左右下病危，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生就比較慘，下早了要增加很多工作量，忘下了病危通知書更是危險(xiǎn)。業(yè)界有很多這類的恐怖故事。

化療知情同意書：部分患者需要化療，所以有這個(gè)東西，都是化療的毒副作用，表格式，一般由化療質(zhì)控中心制定，其他醫(yī)院沒有發(fā)揮的余地。

對(duì)于病入膏肓的患者，或者不同意醫(yī)生診療方案的患者，以前一般是在病史記錄中寫下放棄治療，然后簽字。現(xiàn)在專門有放棄治療知情同意書，說明是家屬要求的，還是其他原因，內(nèi)容包括放棄治療，或者自動(dòng)出院等。醫(yī)生要在上面列舉清楚放棄的后果。這個(gè)是具有法律效應(yīng)的。但有時(shí)候患者的情況不許放棄治療或者轉(zhuǎn)院治療，而患者又拒絕簽字，這下醫(yī)生就慘了。比如，有病情很重的異位妊娠患者住院后，堅(jiān)決拒絕手術(shù)，怎么做工作都不同意，而她當(dāng)時(shí)的情況又非常危急，又拒絕提供任何親人的聯(lián)系方式。這時(shí)，醫(yī)師要報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班、衛(wèi)生局，甚至通知警察，查身份證，聯(lián)系家屬。情況特別緊急的時(shí)候，在警察見證下，醫(yī)務(wù)科代表患者方簽字，強(qiáng)行手術(shù)。

門診患者的簽字比較復(fù)雜。人流和一切小手術(shù)都是放在門診做，按規(guī)定都要簽字，不過有統(tǒng)一的格式，無(wú)論是人流還是藥流，都是那么幾句話，基本上不做修改。再說，現(xiàn)在人流都是自愿的，沒有不簽字的。但有些重癥患者該入院而患者不愿意入院時(shí)，問題就很麻煩，由于沒有統(tǒng)一的規(guī)定，醫(yī)生很為難。

要求病人簽名是醫(yī)德低下還是醫(yī)術(shù)不高、是轉(zhuǎn)化責(zé)任還是提示風(fēng)險(xiǎn)？這一直是醫(yī)患間爭(zhēng)論不休的話題。其實(shí)，從“手術(shù)同意書”變遷到“手術(shù)知情同意書”就說明了一定的問題。知情同意書的內(nèi)容包含有兩個(gè)：第一，手術(shù)為什么要做，有哪些風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)怎么辦？第二，患者在面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，你還同意手術(shù)嗎？至于術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，手術(shù)知情同意書中也列舉出來(lái)了，醫(yī)生是否要負(fù)責(zé)？這要具體問題具體分析。有的問題即使沒有列出，醫(yī)生也不一定要負(fù)責(zé)；有的問題即使醫(yī)生說得清清楚楚，一旦發(fā)生，也是要負(fù)責(zé)的。所以，對(duì)于這類非常專業(yè)的問題，就只好求助于專家了。按照規(guī)定，一切有創(chuàng)檢查和治療，都要求患者或家屬簽字。有人曾問我抽血為什么不簽字？這類小的、醫(yī)療常規(guī)中規(guī)定的檢查一般不簽字，這也是絕大多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)。如果打針、抽血也要知情同意簽字的話，那簽字就太多了。但胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等這類特殊的有創(chuàng)檢查，都是要簽字的。