目前有些觀點認為：

無排卵性異常子宮出血的患者在調(diào)整月經(jīng)周期時應(yīng)該使用人工周期治療，這樣既可以恢復(fù)排卵，恢復(fù)性腺軸的節(jié)律，達到其自然應(yīng)有的狀態(tài)，同時也能保護內(nèi)膜。

那可不可以理解為無排卵異常子宮出血的所有患者在調(diào)整月經(jīng)周期時也不用考慮缺哪種激素了，直接都可以使用人工周期方案？

指南更新后，異常子宮出血診斷病名有所變化，無排卵性異常子宮出血是無排卵性功血的另一說法，“無排卵性異常子宮出血”更能體現(xiàn)是因為沒有排卵導(dǎo)致的不正常的子宮出血。治病求本，出血的原因很多，不排卵的原因也很多，所以鑒別診斷和病因診斷是核心點，這對治療方法的選擇是非常重要的。

世界衛(wèi)生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀80年代后即得以應(yīng)用，我將這一分類法延伸，與孕激素試驗和雌孕激素試驗結(jié)合在一起，不但可以協(xié)助診斷、確定病位，也可以了解患者體內(nèi)雌激素水平情況，指導(dǎo)治療，合理選擇用藥。

世界衛(wèi)生組織WHO把排卵障礙分為三型（但前提需要排除妊娠、性發(fā)育異常）

I型：內(nèi)源性促性腺激素降低，雌激素水平極低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中樞性閉經(jīng)的特殊類型。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血，但需要排除下丘腦-垂體器質(zhì)性病變。

II型：促性腺激素水平正常，有一定內(nèi)源性雌激素，在排除器質(zhì)性病變后,此型多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、部分甲狀腺疾病、腎上腺功能異常、體重異常（肥胖或偏瘦）、外界刺激導(dǎo)致的排卵障礙等疾病，此型孕激素試驗陽性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，F(xiàn)SH升高，雌激素很低。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

那么高催乳素血癥應(yīng)該劃分到哪一型中呢？

因為催乳素升高以后，會作用于下丘腦，影響GnRH的釋放，作用于卵巢，抑制卵泡的發(fā)育，影響雌激素的生成，所以高催乳素血癥對于月經(jīng)的影響由輕到重是：黃體功能不足、稀發(fā)排卵、無排卵、低促性腺激素性閉經(jīng)。根據(jù)以上情況，高催乳素血癥如果表現(xiàn)為低促性腺激素性閉經(jīng)，則劃分為I型中，此時孕激素試驗陰性即無撤退性出血。如果為稀發(fā)排卵或無排卵則劃分為II型中，此時孕激素試驗陽性，撤退后有出血。我們也可以把高催乳素血癥引起的月經(jīng)紊亂劃分為排卵障礙第IV型，因為高催乳素血癥治療時不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受體激動劑來治療的。

如果孕激素試驗陰性即無撤退性出血，此時需要做雌孕激素序貫試驗：如果陽性，說明患者下生殖道通暢，子宮正常，閉經(jīng)原因是由于缺乏了生理劑量的雌激素；如果陰性，則為下生殖道、子宮性閉經(jīng)。而I型和III型排卵障礙雌孕激素試驗均為陽性，表明缺乏了生理劑量的雌激素。

根據(jù)孕激素試驗、雌孕激素試驗來劃分型別后,再根據(jù)具體型別做相應(yīng)檢查。I型排卵障礙，如果沒有明顯誘因如：體重過低、精神刺激等，則需要做頭顱核磁及相關(guān)檢查；III型排卵障礙：早發(fā)性卵巢功能不全的患者（包括原發(fā)閉經(jīng)和繼發(fā)閉經(jīng)）需要做染色體及其它相關(guān)檢查（如果存在Y染色體，需要手術(shù)）；高催乳素血癥一般也需要做頭顱核磁檢查。

從中可以看出，只有II型排卵障礙孕激素試驗陽性，表明有生理劑量的雌激素；而I型和III型均為孕激素試驗陰性，雌孕激素試驗陽性，表明這2型缺乏生理劑量的雌激素，故I型和III型排卵障礙也可稱為低雌激素性閉經(jīng)。因為卵泡不能正常發(fā)育，不能排卵，也就沒有孕激素產(chǎn)生，此時雌激素及孕激素都缺乏了。婦科內(nèi)分泌治療原則：缺什么，補什么。I型和III型排卵障礙性疾病既要補充雌激素，又要補充孕激素。

其中I型排卵障礙患者是由于某些原因?qū)е碌牡痛傩韵偌に匦孕韵俟δ軠p退，有原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)，如：特發(fā)性GnRH缺乏、Kallmann綜合征、畸形、腫瘤、藥物性閉經(jīng)、功能性（減肥過度，劇烈運動）等導(dǎo)致的低促性腺激素性閉經(jīng)。其中顱內(nèi)腫瘤需要手術(shù)治療；而減肥過度或者劇烈運動導(dǎo)致的閉經(jīng)，需要積極糾正病因：如減少運動量，增長體重等逐漸使性腺軸恢復(fù)，但在此期間需要及時補充雌孕激素，來保護心血管，保護骨頭等。這些病因明確的，在糾正后（如果原因不糾正，再怎么使用人工周期，也恢復(fù)不了排卵）可以使性腺軸恢復(fù)，而特發(fā)性的或者Kallmann綜合征，需要長期服藥，這些疾病很少會因為使用了人工周期，能使其恢復(fù)排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)的。

III型排卵障礙：是因為卵巢中的卵泡都耗竭完了，從而發(fā)生了高促性腺激素性閉經(jīng)。卵巢中的卵泡在目前科技中仍是不可再生，數(shù)量是無法增多的，沒有任何藥物和其它手段可以實現(xiàn)。

對于正常年齡（平均絕經(jīng)年齡約為50歲）絕經(jīng)的患者補充雌激素，目的是來保護心血管、保護骨頭、改善泌尿生殖道萎縮癥狀及預(yù)防老年癡呆的，而不是期望能恢復(fù)排卵。因為我們都知道，此時卵泡已經(jīng)耗竭，進行人工周期是不能使卵泡數(shù)量增長的；而對于早發(fā)性卵巢功能不全的患者，即使什么藥也不用, 仍會有約50%的患者出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象，甚至5%~10%的患者在確診多年后仍有機會發(fā)生自然受孕可能，但什么時候偶有排卵，是不得而知的。之所以給這些患者及時補充激素，主要也是為了改善低雌激素血癥所帶來的危害，從而來保護心血管、骨頭及保護神經(jīng)系統(tǒng)等，而并不是期望恢復(fù)排卵，恢復(fù)性腺軸的節(jié)律。

II型排卵障礙：此型在排除了器質(zhì)性病變后，多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、部分的甲狀腺功能異常、腎上腺疾病、高催乳素血癥等疾病。其中高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療；甲狀腺、腎上腺疾病導(dǎo)致的排卵障礙則需要治療原發(fā)疾??；而多囊卵巢綜合征，這個疾病是終身疾病，是除不了根的，既然除不了根，再使用人工周期治療也不能使患者永久恢復(fù)排卵的；至于卵巢儲備功能降低導(dǎo)致的排卵障礙，其原因是由于卵巢中的卵泡數(shù)量少了，質(zhì)量也不好了，從而導(dǎo)致的排卵障礙，如前所述，沒有任何藥物和方法能夠增加卵巢中的卵泡，使卵巢功能逆轉(zhuǎn)的。

可見這三種排卵障礙，進行人工周期治療都不太可能使性腺軸自行恢復(fù)

我們在臨床上之所以對低雌激素性閉經(jīng)的患者（I型和III型排卵障礙）補充雌孕激素是因為如果長期缺乏雌激素，容易患心血管疾病，骨質(zhì)疏松等危害（對于有子宮的患者補充孕激素，目的是要對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用）；對II型排卵障礙的患者補充孕激素，是因為稀發(fā)排卵、無排卵時，子宮內(nèi)膜長期在單一的雌激素作用下，沒有孕激素的對抗，就極容易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變。

所以我個人認為調(diào)整月經(jīng)周期補充孕激素、雌孕激素的目的，就是要模擬正常生理的雌孕激素分泌，從而減少由于缺乏這些激素后所帶來的危害，這也符合婦科內(nèi)分泌治療原則：缺什么，補什么。

下面我們再來看一下我國2009年功血指南中在調(diào)整月經(jīng)周期時，使用雌、孕激素序貫法的指征“如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理”，就此，郁琦教授主編的《婦科內(nèi)分泌診治指南解讀病案分析》一書有如下解讀“使用人工周期治療，這種狀況極少或基本不可能出現(xiàn)在功血患者中，因而人工周期治療在無排卵型功血止血后的周期調(diào)整中基本不用。只有對于鄰近絕經(jīng)的無排卵功血患者，存在有絕經(jīng)相關(guān)癥狀時，可酌情添加雌激素，以緩解癥狀。如果確實發(fā)生單用孕激素?zé)o法撤退出血的情況，要考慮是否已經(jīng)發(fā)生卵巢功能衰竭”。

所以，異常子宮出血重在鑒別診斷，排卵障礙性異常子宮出血重在病因診斷，病因明確，針對性治療，病因不明，對癥協(xié)助治療，而不宜僅用一個方法全部套牢，也不存在這樣萬能的方法。婦科內(nèi)分泌治療原則：缺什么，補什么。無排卵性異常子宮出血應(yīng)劃分在II型排卵障礙中。II型排卵障礙并不缺乏生理劑量的雌激素，所以一般只需要補充孕激素即可。