小兒牙齦出血是怎么回事？小兒牙齦出血嚴(yán)重嗎？發(fā)現(xiàn)時(shí)該如何及時(shí)護(hù)理？接下來(lái)看看小兒牙齦出血可能是哪些疾病引起？

牙齦出血

牙齦出血(gum bleeding)是一種常見(jiàn)的癥狀，患兒常有流帶血的涎液、污染被褥和枕巾、有時(shí)伴有特殊的口臭(halitosis, bad breath)的病史。

一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）不潔性齦炎

這是牙齦出血最常見(jiàn)的原因。多數(shù)小兒未建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，甚至到學(xué)齡期尚未開始刷牙。加之小兒喜食甜食、軟食，或在睡前進(jìn)食，食后又不漱口刷牙，致使口內(nèi)食物殘屑?xì)埩?，聚集在食物的滯留區(qū)，成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，引起牙齦水腫發(fā)炎。齦袋內(nèi)細(xì)菌毒力劇增時(shí)，小兒在進(jìn)食、吸吮，甚至說(shuō)話時(shí)牙齦均可出血。嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性貧血。

不潔性齦炎引起牙齦出血的主要原因是由于菌斑、牙石、食物殘?jiān)却碳?，使齦溝內(nèi)壁襯里糜爛(erosion)，加之微生物繁殖及其毒素作用，使牙齦組織產(chǎn)生炎癥。當(dāng)進(jìn)食或說(shuō)話時(shí)，唇肌壓迫牙齦，使齦內(nèi)壁上皮在粗糙的牙石上摩擦。這種有輕度炎癥及淺層糜爛的齦組織極易出血。只要輕探齦溝或輕壓齦表面，牙齦即流血。

（二）特殊細(xì)菌感染

如梭狀芽孢桿菌(clostridiums)和Vincent口炎螺旋體共同感染所致壞死性齦口炎，牙齦極易出血。健康人口內(nèi)齦溝內(nèi)，正常情況下有一定數(shù)量的梭形桿菌和螺旋體，但無(wú)致病力。當(dāng)全身疾病致抵抗力急速下降或口腔衛(wèi)生極差時(shí)，這類細(xì)菌急速繁殖且毒力劇增，引起牙齦邊緣壞死，使齦乳頭摧毀變平，口涎分泌增加，并伴有特殊腐敗性臭味。

（三）維生素缺乏

維生素C的缺乏可導(dǎo)致牙齦出血。人體內(nèi)因缺乏古洛糖酸內(nèi)酯氧化酶，不能自行合成維生素C，所以必須由食物供給。如果小兒嚴(yán)重偏食，不食新鮮蔬菜和水果，單食豆腐乳，腌菜、榨菜等，可引起缺乏維生素C而使牙齦出血。

（四）血液疾病

各種血液疾病如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少癥、血友病等都可以引起牙齦出血。

二、診斷（一）局部檢查

首先仔細(xì)觀察口內(nèi)情況，確定出血的部位，再進(jìn)一步觀察出血區(qū)的牙齦狀況，如牙齦的顏色是鮮紅、紫紅、蒼白、還是青黃色，因?yàn)檠例l的顏色與病因有直接關(guān)系。然后再認(rèn)真觀察牙齦形態(tài)，如牙齦乳頭是否完整，牙齦邊緣是否呈波浪形。如牙齦乳頭壞死而變平，可能是壞死性齦炎。

用手指觸牙齦，了解牙齦質(zhì)地是否松軟，了解牙齦腫大是炎癥所致還是因白細(xì)胞浸潤(rùn)所引起的。讓小兒漱口并吐出凝血塊，用棉球拭去出血區(qū)血液，仔細(xì)觀察牙齦出血的情況，了解出血量的大小。通過(guò)局部檢查，可以初步診斷，且有助于明確進(jìn)一步檢查的方向。

（二）詢問(wèn)病史

1．家族病史

例如血友病是一種性連鎖隱性遺傳性疾病，可詢問(wèn)母系家族中男丁的健康狀況，以及小兒自幼是否有受傷后出血不止或常有血腫等病史。

2．接觸史

詢問(wèn)患兒生活環(huán)境周圍有無(wú)患有口臭及牙齦出血患者。因梭形桿菌和螺旋體常通過(guò)食具或盥洗用具相互傳染，常見(jiàn)在同一家庭中或幼兒園里同時(shí)有數(shù)人患病。

3．營(yíng)養(yǎng)障礙

飲食習(xí)慣或長(zhǎng)期消化不良、慢性腹瀉致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙。

4．全身疾病

近期有無(wú)感冒發(fā)熱史，有無(wú)反復(fù)頭痛、惡寒、軟弱無(wú)力、鼻腔出等癥狀。

（三）特殊檢查

1．血常規(guī)檢查

白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)若出現(xiàn)異常，為血液系統(tǒng)病提供進(jìn)一步檢查的線索。

2．細(xì)菌涂片檢查

如見(jiàn)有大量螺旋體形桿菌，可協(xié)助診斷。

3．束臂試驗(yàn)

強(qiáng)陽(yáng)性者，可能是維生素C缺乏癥或血小板減少癥。

4. 凝血功能及凝血因子檢查

血友病患兒凝血因子缺乏，伴有凝血時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)。

5. 骨髓檢查

當(dāng)出現(xiàn)牙齦出血，血常規(guī)提示三系都有異常時(shí)，常需要給予骨髓檢查明確是否存在白血病或者再生障礙性貧血可能。

三、鑒別診斷（一）不潔性齦炎

全身情況良好，無(wú)任何致出血的因素。口腔衛(wèi)生極差，軟垢及食物殘屑堆積在齦邊緣，牙齦水腫、疏松、色鮮紅、輕觸即易出血，血液檢查無(wú)異常。

（二）壞死性齦炎

本病口腔可有腐敗性特殊惡臭，系因厭氧菌的繁殖，有時(shí)還可能合并感染產(chǎn)氣莢膜桿菌，不僅有特殊壞死臭味，還伴有感染區(qū)迅速壞死。牙齦乳頭摧毀，因齦縫內(nèi)梭狀桿菌和螺旋體生長(zhǎng)，致牙齦壞死，形成有如刀切平的平齊齦緣，并有灰黃色假膜覆蓋。拭之假膜易脫，但膜下齦糜爛，極易出血?；?yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)：①白細(xì)胞稍有增加，但多核白細(xì)胞量少，而淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，可與血液病鑒別。②細(xì)菌檢查或組織病理切片檢查，可見(jiàn)大量梭形桿菌及螺旋體，并伴有廣泛壞死組織。

壞死性牙齦炎可通過(guò)飲食用具和盥洗用具相互交叉感染。同一家庭中或群居的生活環(huán)境中，常有數(shù)人患同類疾病。

（三）維生素C缺乏癥

有偏食怪僻者，長(zhǎng)期拒食新鮮蔬菜和水果，或嚴(yán)重消化道障礙。本病全口牙齦呈紫紅色或青黑色，齦松軟且腫脹，觸及易出血。牙齦可產(chǎn)生壞死，亦可產(chǎn)生牙齒松動(dòng)，甚至松脫。小兒常精神不好，食欲極差，消化不良，全身常有皮下血腫及瘀斑?；?yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞正常，紅細(xì)胞減少，出血時(shí)間及凝血時(shí)間均正常，可與血液疾病鑒別。束臂試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性。大量維生素C輸注后，以上癥狀迅速消失。

（四）白血病

白血病患兒除有嚴(yán)重的全身癥狀外，可有牙齦增生、腫大；牙齦及口腔黏膜出血；牙齦壞死；牙痛、牙松動(dòng)；肝脾大、淋巴結(jié)腫大；骨髓檢查另外，白血病患兒化療期間常出現(xiàn)化療后骨髓抑制，常表現(xiàn)為血小板減少，也有發(fā)生牙齦出血等可能。

（五）再生障礙性貧血

再生障礙性貧血患兒除有嚴(yán)重的全身癥狀外，可有口腔黏膜及牙齦顏色蒼白，牙齦明顯腫大，觸及易出血，一般肝脾、淋巴結(jié)無(wú)腫大，伴有感染的情況下齦緣可出現(xiàn)糜爛，伴有口臭，骨髓提示多部位（不同平面）骨髓增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒、紅系及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗摗?/p>

（六）血小板減少性紫癜

牙齦出血為全身出血傾向的一個(gè)組成部分，除牙齦出血表現(xiàn)外，患兒還可表現(xiàn)為全身針尖大小出血點(diǎn)，血象提示僅有血小板減少，其余兩項(xiàng)正常，骨髓一般僅提示產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少。

（七）血友病

血友病患兒同樣也容易出現(xiàn)牙齦出血，但是，更多見(jiàn)為外傷后止血困難，查體常出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)處腫痛、活動(dòng)障礙，凝血功能檢查提示PT、APTT延長(zhǎng)，凝血因子檢查常提示Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子缺乏。

四、治療（一）迅速清理出血區(qū)，立即止血

1．清理口腔

迅速除去口內(nèi)凝血塊及其他污物，除去大塊牙石及軟垢。

2．反復(fù)漱口

可用工人3%過(guò)氧化氫(H2O2)局部沖洗，并用0.05%氯己定（hibitane)，甲硝唑反復(fù)漱口。

3．壓迫止血

用棉球拭干牙齦，確定出血部位后，先用紗球進(jìn)行壓迫，再上牙周塞治劑，以便止血。

4．牙周塞治劑的使用方法

①塞治區(qū)應(yīng)干燥，在壓迫止血的基礎(chǔ)上，才能塞敷牙周塞治劑。

②塞治劑調(diào)拌要適度，調(diào)拌成糊狀后，再敷少許干粉，以便于使用。

③用搓緊的濕棉簽將牙周塞治劑擠壓進(jìn)牙間隙中，并牽動(dòng)唇頰肌肉，使塞治劑成形，以免干燥后刺傷軟組織。

（二）壞死性齦炎的止血法

l．不可敷牙周塞治劑

以免造成新的厭氧環(huán)境。暫不進(jìn)行潔牙治療，以免加重感染。

2．氧化劑局部涂搽或含漱

如用1/5000高錳酸鉀(PP)或1%～3%過(guò)氧化氫可改變局部的厭氧條件。

3．殺菌劑涂抹

用染料性藥物或中藥局部涂擦或撒敷，可殺滅螺旋體。

4．抗菌藥物控制感染

多選用青霉素VK、螺旋霉素、甲硝唑等。

（三）血液疾病及維生素C缺乏癥

1．首先應(yīng)進(jìn)行局部止血，一般采用牙周塞治劑壓迫止血。廣泛性出血時(shí)可采用印模膠加紗墊壓迫止血法止血。

2．保持口腔清潔衛(wèi)生，控制感染。

3．及時(shí)給予原發(fā)病治療 白血病或者再生障礙性貧血給予相應(yīng)化療，血小板減少性紫癜可考慮給予丙種球蛋白和激素治療，血友病可考慮給予相應(yīng)凝血因子輸注。

（四）輸血

嚴(yán)重急性出血時(shí)，如出現(xiàn)血紅蛋白短期內(nèi)迅速降至70g/L以下或貧血癥狀明顯時(shí)考慮輸血支持治療。