澎湃新聞報道：2016年4月23日凌晨，湖南省桃源縣婦幼保健院又發(fā)生一起惡性傷醫(yī)事件，因為一名產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)大出血，搶救過程中，產(chǎn)婦丈夫揮拳毆打兩名正在實施搶救的女醫(yī)生，致使一女醫(yī)生多處軟組織損傷，另一人當場昏迷…

產(chǎn)后出血再次在大眾的眼中閃亮登場，醫(yī)學(xué)作為一門飛速發(fā)展的科學(xué)已經(jīng)發(fā)展到今天，不學(xué)醫(yī)的人們大多會想，我把家人送到醫(yī)院生孩子，醫(yī)生怎么指揮我們怎么聽話配合，為什么還會出現(xiàn)產(chǎn)后出血?而且還是大出血?

可是醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平再高，醫(yī)學(xué)上仍然有許多未解的謎，許多疾病的病因尚不明確，還有一些疾病我們醫(yī)生也束手無策。在過去，生孩子被形象的稱為是產(chǎn)婦走了一趟鬼門關(guān)，在現(xiàn)在，產(chǎn)程訊息萬變，產(chǎn)婦和產(chǎn)婦腹中的寶寶隨時會發(fā)生這樣那樣可預(yù)知和不可預(yù)知的危險，產(chǎn)科作為所有臨床科室中高危險、高難度、高強度的科室仍然是不爭的事實。產(chǎn)科醫(yī)生不好干，產(chǎn)科助產(chǎn)士很多醫(yī)院都稀缺，如果作為孕產(chǎn)婦家屬的您再不對我們產(chǎn)科的醫(yī)護人員多一些理解和信任，而是拳腳相加，我相信，您禍害的將是以后的打算要寶寶的夫婦，也可能會“惠及”您自己的子女!

作為產(chǎn)科的嚴重的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)一直是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全世界每7分鐘就有1名孕產(chǎn)婦因PPH死亡。我國產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml，是分娩期最常見的并發(fā)癥。

一、近年來產(chǎn)后出血的高危因素

1、輔助生殖技術(shù)后多胎妊娠

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，為了提高妊娠率增加植入的胚胎數(shù)導(dǎo)致多胎妊娠率上升。國內(nèi)有報道多胎妊娠產(chǎn)后出血率是單胎妊娠的3倍之多。

2、再次剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)可增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。國外報道，擇期和急診剖宮產(chǎn)分別增加嚴重產(chǎn)后出血的風(fēng)險達2倍和3倍、隨著剖宮產(chǎn)率上升，再次剖宮產(chǎn)也明顯升高。有文獻報道剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血量明顯少于再次剖宮產(chǎn) ;瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于首次剖宮產(chǎn)者。其主要原因：1)子宮下段瘢痕組織菲薄、彈性差導(dǎo)致切口撕裂并影響子宮收縮力;2)子宮下段瘢痕妨礙胎盤向上遷移，導(dǎo)致胎盤前置、胎盤粘連、植入，兇險性前置胎盤發(fā)生率上升使產(chǎn)后出血增多，子宮切除發(fā)生率增高;3)再次剖宮產(chǎn)孕婦往往年齡偏大，心理壓力和病理因素增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險;4)瘢痕子宮再次妊娠，因擔(dān)心妊娠期瘢痕子宮自發(fā)破裂，使醫(yī)源性早產(chǎn)增加，致產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加。

3、高齡

醫(yī)學(xué)上大多以35歲作為高齡孕婦的年齡界限。文獻報道高齡孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率7.27%~9.09%，顯著高于非高齡組。

4、內(nèi)科疾病增多

妊娠期并發(fā)癥和合并癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肥胖、重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝等內(nèi)科疾病的發(fā)生率逐年增加。這些疾病既影響子宮收縮力，又導(dǎo)致凝血功能異常而增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。

(1)國內(nèi)有報道，妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后出血發(fā)生率高達28%，特別是重癥患者如合并胎盤早剝、HELLP綜合征、腦血管破裂等，導(dǎo)致難以控制的頑固性出血。

(2)“一胖毀所有”的時代，孕婦片面追求高蛋白、高脂肪、高能量飲食，導(dǎo)致肥胖孕婦和妊娠期糖尿病發(fā)生率上升，巨大兒發(fā)生率增加。使難產(chǎn)和產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。肥胖孕婦由于外陰組織肥厚彈性差，自然分娩或陰道助產(chǎn)軟產(chǎn)道裂傷增加，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加;肥胖孕婦若選擇剖宮產(chǎn)時由于腹壁脂肪厚，手術(shù)視野暴露困難或胎頭娩出難度增加，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量多;此外，肥胖和妊娠期糖尿病患者常由于血流動力學(xué)改變和血液濃縮，從而引發(fā)妊娠期高血壓疾病。

(3)妊娠期肝病分為妊娠期合并肝病和妊娠期特有肝病。其引起產(chǎn)后出血的主要原因為宮縮乏力和凝血機制障礙。重癥肝炎患者發(fā)生的產(chǎn)后出血，重在早識別、早處理，出血初期及時采取有效措施立即止血，才能阻斷產(chǎn)后大出血發(fā)展到DIC纖容期，從而防止因大量失血誘發(fā)肝衰竭、急性腎衰、肝性腦病、凝血功能障礙以及多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，一旦確診應(yīng)組織多學(xué)科綜合搶救。終止妊娠前糾正凝血功能異常，如給與血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，以保障分娩安全，減少產(chǎn)后出血。

5、流動人口

流動人口作為一個特殊群體，由于其流動的特殊性，孕產(chǎn)婦得不到最基本的孕期保健及優(yōu)生優(yōu)育知識，缺乏自我保健意識，使得一些原本可以避免或者創(chuàng)造條件可以避免的妊娠期合并癥和并發(fā)癥增加。出于經(jīng)濟的考慮，她們更愿意求助于非法接生人員，以致發(fā)生圍生期甚至孕產(chǎn)婦死亡，如子宮破裂、滯產(chǎn)、重度胎兒窘迫、產(chǎn)后大出血等。

二、產(chǎn)后出血的特點

由于妊娠引起孕婦特有的生理變化，如妊娠足月時與非孕狀態(tài)相比，子宮體積增加千倍，流經(jīng)子宮的血流量增加15倍，以及妊娠使血液高凝狀態(tài)、纖維蛋白原增加等特性，因而使得產(chǎn)后出血具有出血兇猛，如不及時正確處理，可在短時間內(nèi)發(fā)展為休克、凝血功能障礙甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡等嚴重后果的臨床特點。

產(chǎn)后出血多由于子宮收縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙四個方面，其中子宮收縮乏力占80%左右。

三、臨床上判斷出血量的方法

目測法、稱重法、容積法、面積法、比色法及休克數(shù)法。休克指數(shù)法(SI)=HR/SBP(每分鐘心率/收縮壓mmHg)。SI=0.5，提示正?；蚴а?lt;10%;SI=1.0，說明失血量大約為20%~30%，為輕度休克;SI=1.5~2.0，提示失血量大約為30%~50%，為重度休克。

分娩時，胎兒娩出后出血量在500ml以內(nèi)，多可以代償，不會引起嚴重后果。但在15分鐘內(nèi)快速大量失血超過總血容量的20%左右(約800~1000ml)時即可引起失血性休克。出血量超過2000ml，則很快發(fā)展為DIC，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。

四、產(chǎn)后出血的防治流程

五、產(chǎn)后出血的預(yù)防

(一)加強產(chǎn)前保健

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

(二)積極處理第三產(chǎn)程

積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦(I級證據(jù))。

1、預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒娩出前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，予縮宮素10u加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮宮素10u肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還應(yīng)考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50min)，起效快(2min)，給藥簡便，100ug單劑靜脈推注可減少治療性縮宮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮縮相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。

2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦。僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(I級證據(jù))?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用(I及證據(jù))。

3、預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血(I級證據(jù))。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。

產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。

學(xué)醫(yī)路坎坷，且行且珍惜。上周的殺醫(yī)事件讓很多和我一樣熱愛醫(yī)學(xué)的醫(yī)生們傷透了心，為陳仲偉主任惋惜流淚的同時，相信很多同仁和我一樣，我們可以沮喪，可以憤怒，但是還會在醫(yī)學(xué)的苦海繼續(xù)遨游，還會心存希望往前走，為了病人的康復(fù)，也為了自己畢業(yè)時立下的救死扶傷的誓言!

參考文獻：

1、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第三版，主編曹澤毅。

2、《產(chǎn)后出血的高危因素和流行病原學(xué)新特點》梁朝霞 陳丹青 《實用婦產(chǎn)科雜志》2012年11月第28卷第11期。

3、《產(chǎn)后出血病理生理改變及對母兒影響》張斌《實用婦產(chǎn)科雜志》2012年11月第28卷第11期。

4、《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》(2014)