胎兒監(jiān)護(hù)是產(chǎn)科醫(yī)生的基本功，也是最日常的工作。你真的都了解嗎？武漢大學(xué)中南醫(yī)院李家福教授在醫(yī)生站APP為我們帶來了題為《胎兒四大監(jiān)護(hù)》的課程，詳細(xì)講解了胎兒生長發(fā)育監(jiān)護(hù)、有無畸形監(jiān)護(hù)、成熟度監(jiān)護(hù)和宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù)。

胎兒四大監(jiān)護(hù)：胎兒生長發(fā)育監(jiān)護(hù)、有無畸形監(jiān)護(hù)、成熟度監(jiān)護(hù)、宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù)。

胎兒生長發(fā)育監(jiān)護(hù)

◆ 臨床測(cè)量法：妊娠圖（體重、宮高、腹圍）。

◆ 超聲測(cè)量法：B超。通過測(cè)量妊娠囊（GS）、頭臀長（CRL）、雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）進(jìn)行胎兒評(píng)估，BPD常用來診斷是否存在胎兒生長受限（FGR），測(cè)量AC來判斷胎兒是否為巨大兒。

胎兒有無畸形監(jiān)護(hù)

◆ 胎兒超聲染色體軟指標(biāo)監(jiān)測(cè)（頸項(xiàng)透明層厚度、頸部皮膚皺褶厚度、脈絡(luò)膜囊腫、心室強(qiáng)回聲灶、腎盂擴(kuò)張、腸管強(qiáng)回聲、胎兒短長骨、單臍動(dòng)脈、胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張、鼻骨發(fā)育不良）。

頸項(xiàng)透明層厚度（NT）是指頸后部皮下組織內(nèi)液體聚集的厚度，檢查時(shí)間為11~13⁺⁶周。如果NT≥3 mm為異常，提示可能存在淋巴管發(fā)育遲緩、心臟畸形或染色體異常。

研究指出，NT增厚是產(chǎn)前診斷21-三體綜合征最可靠的超聲軟指標(biāo)，檢出率達(dá)75%，并可篩出約90%的18-三體、13-三體及Tunner綜合征。

在孕早期將超聲波頸背透明帶監(jiān)測(cè)與母體血清生化指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行篩查，可使21-三體綜合征檢出率提高到90%。

◆ 系統(tǒng)排畸B超檢查

嚴(yán)重的六大畸形：無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不良。

◆ 小排畸B超檢查

孕30~32周，主要篩查中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形與骨骼系統(tǒng)畸形。

◆ MRI檢查優(yōu)勢(shì)

我國每年出生人口中5%為先天缺陷兒，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形占1/4。

超聲局限性：視野小、軟組織對(duì)比較差、顱腦后顱窩觀察受限、羊水過少時(shí)影像質(zhì)量下降。

胎兒MRI檢查不僅能觀察正常胎兒發(fā)育，還能對(duì)超聲懷疑的畸形進(jìn)一步診斷，部分疾病的隨訪，胎盤附著異常的診斷。

胎兒成熟度監(jiān)護(hù)

主要是肺成熟度監(jiān)測(cè)，包括：孕齡≥37 周，幾乎無呼吸窘迫綜合征（RDS）；BPD≥8.5 cm；三級(jí)胎盤，提示胎兒已成熟；羊水卵磷脂 >與鞘磷脂比值（L/S）>2，提示胎兒肺成熟；羊水磷脂酰甘油（PG）測(cè)定。

胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù)

◆ 胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎兒宮內(nèi)安危的主要指標(biāo)。

胎動(dòng)>30次/12 h——正常；

胎動(dòng)<10次/12 h——胎兒宮內(nèi)缺氧；

胎動(dòng)減少、消失至胎心消失，需要幾小時(shí)至1~2天。因此，出現(xiàn)胎動(dòng)異常，需要及時(shí)處理。

◆ 胎盤功能測(cè)定

一般測(cè)定胎盤的合成功能。

◆ B超監(jiān)測(cè)指數(shù)

羊水量的測(cè)定：羊水過少與圍生病率升高相關(guān)，如FGR、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫。

胎兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：

妊娠晚期，胎兒安靜狀態(tài)下測(cè)量臍動(dòng)脈（UA）的PI >1. 7， RI>0. 7，S/D>3. 0，提示胎兒宮內(nèi)缺氧。[S/D比值：為收縮期末最大血流速度與舒張期最大血流速度比值的縮寫。因容易理解，最常用隨著孕周的增加，胎盤循環(huán)阻力下降，收縮期血流衰減變小，舒張末期血流相對(duì)增加，S/D比值變小。阻力指數(shù)：RI=（S-D）/S。搏動(dòng)指數(shù)：PI=（S-D）/ M，M表示一個(gè)凡動(dòng)周期內(nèi)血流速度波形最大頻移的平均值]

如果孕37周后，彩色多普勒超聲測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）的PI<1. 6，RI<0. 6，S/D<4. 0，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，這些數(shù)據(jù)可做為預(yù)測(cè)臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)缺氧的臨界值。

如果胎兒生長受限，需要1~2周至1周2次測(cè)定臍動(dòng)脈多普勒，而大腦中動(dòng)脈多普勒測(cè)定 反映缺氧最敏感。靜脈導(dǎo)管(反映胎兒右心房壓力)多普勒血流速度消失或反向，預(yù)測(cè)1周內(nèi)FD敏感性和特異性100%和80%。

◆ 胎心監(jiān)護(hù)

胎心監(jiān)護(hù)類型分類：

內(nèi)監(jiān)護(hù)和外監(jiān)護(hù)、間斷監(jiān)護(hù)和連續(xù)監(jiān)護(hù)、多普勒監(jiān)護(hù)和心電監(jiān)護(hù)。

胎心調(diào)節(jié)和控制復(fù)雜：

胎兒心率隨宮內(nèi)環(huán)境的不同，時(shí)刻發(fā)生著變化，胎心率的變化是中樞神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)機(jī)能的表現(xiàn)。

閱讀圖譜需要考慮的幾個(gè)問題：

1.胎心基線是否正常；2.有無胎動(dòng)后FHR加速；3.有無宮縮時(shí)（后）FHR下降；4.分析各種減速類型；5.分析FHR基本變異類型。最后結(jié)合臨床做出結(jié)論。

產(chǎn)間胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果解釋：

評(píng)估胎兒情況：可靠（I類）、可疑（II類）、不可靠（III類）。

處理計(jì)劃：根據(jù)臨床情況，包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案。

I類胎心監(jiān)護(hù)圖形：

①胎心基線率：110~160 bpm。②基線變異適度：5~25 bpm。③無晚期減速和變異減速。④有或者無早期減速。⑤有或無加速。

I類圖形為正常胎心監(jiān)護(hù)，預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)，只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)。

I類胎心監(jiān)護(hù)圖形

II類胎心監(jiān)護(hù)圖形

II類圖形包括所有不能劃分在I或者III類中的，是臨床處理中遇到的主要部分。胎心基線，心動(dòng)過緩但有基線變異，心動(dòng)過速。基線變異：最小的基線變異（<5bpm），基線變異消失但不伴頻繁減速，顯著的基線變異（>25bpm）。

II類胎心監(jiān)護(hù)圖形

II類圖形是不確定的，并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到I類或III類，II類圖形需評(píng)估，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)后再評(píng)估，同時(shí)要綜合考慮臨床的其他因素。

III類胎心監(jiān)護(hù)圖形

①基線變異消失并有下面任一種情況：頻繁的晚期減速、頻繁的變異減速、心動(dòng)過緩。

②正弦波形：在無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率維持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的波動(dòng)。

III類胎心監(jiān)護(hù)圖形

III類胎心監(jiān)護(hù)圖形為異常圖形，預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)，需及時(shí)的評(píng)估，并根據(jù)臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓。

如果胎兒心動(dòng)過緩的時(shí)間超過3 min，需要做好緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，如果9 min內(nèi)胎心不恢復(fù)，應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室；如果胎心在9 min內(nèi)恢復(fù)，根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評(píng)估分娩方式。