在日常的診療活動(dòng)中常常有患者說(shuō)，醫(yī)生我得了多囊，已經(jīng)跑過(guò)了好幾家醫(yī)院，也吃了好久的藥，還打了促排卵的針，就是不懷孕，這可咋辦呀？也遇到過(guò)好多的病友，為什么別人沒(méi)見(jiàn)怎么治療就懷孕了，我怎么就不行呀？

大多數(shù)的患者其實(shí)對(duì)多囊并不陌生，多囊是多囊卵巢綜合征的簡(jiǎn)稱。它是不孕癥中常見(jiàn)的以月經(jīng)不調(diào)、稀發(fā)排卵或者不排卵、卵巢呈多囊樣、多毛、肥胖、痤瘡、內(nèi)分泌紊亂，代謝失調(diào)等相關(guān)的一種綜合性疾病。多囊的發(fā)病率約在9%~10%，在育齡期的女性中，通常會(huì)影響女性的為月經(jīng)、體重等引起排卵障礙，造成懷孕困難，但其實(shí)它的危害遠(yuǎn)不止這些。臨床顯示，多囊患者出現(xiàn)心血管疾病、代謝性疾病、腫瘤性疾病、生殖功能異常等疾病的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)比正常女性增加，幾乎影響著女性的終身健康。

多囊卵巢綜合征的女性在臨床表現(xiàn)中具有異質(zhì)性，一千名多囊的患者，就有可能是一千種臨床表現(xiàn)，沒(méi)有完全相同的患者。，既然這么多復(fù)雜的癥狀綜合到一起，就必然會(huì)出現(xiàn)不同的治療過(guò)程和結(jié)果，下面讓我門(mén)一起走進(jìn)這個(gè)境地，去深入了解它，并探索怎樣去攻克這個(gè)難題。

一、多囊卵巢的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于多囊卵巢綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是生殖領(lǐng)域?qū)＜覡?zhēng)論的問(wèn)題，2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，是目前全球接受程度最高的多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1：稀發(fā)排卵或者無(wú)排卵

2：高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥

3：超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。超聲表現(xiàn)的多囊卵巢為，一側(cè)貨者雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，和（或）卵巢的體積大于10ml.

上述三條中符合兩條，并排除其他引起高雄的疾病就可以診斷為：多囊卵巢綜合征。

二、卵泡的發(fā)育過(guò)程

卵巢是女性生殖系統(tǒng)最重要的器官，也是女性的性腺，女性在一生中，卵巢排卵是有限的。女性有兩個(gè)卵巢，在正常情況下，每個(gè)月只有一個(gè)卵泡發(fā)育成熟排出。女性一生的卵泡數(shù)目的變化，是由卵巢決定的。卵泡是由卵子及其周圍的內(nèi)分泌細(xì)胞組成。在女性的一生中，卵泡是只減少而不增加的。女性在新生兒時(shí)期，每側(cè)卵巢中大約含有50萬(wàn)個(gè)卵泡，這個(gè)時(shí)候的數(shù)量是女性一生中的“鼎盛”時(shí)期。到青春前期的時(shí)候，絕大部分卵泡在各個(gè)階段發(fā)生退化而閉鎖，失去繼續(xù)存留與發(fā)育的希望，僅僅有少數(shù)的卵泡具有繼續(xù)發(fā)育的可能。在女性不孕患者中，排卵障礙性疾病非常常見(jiàn)，而多囊卵巢綜合征是引起排卵異常的最常見(jiàn)的確切原因。

一個(gè)卵泡從一級(jí)卵泡開(kāi)始到最后完全成熟應(yīng)該要跨越三個(gè)月經(jīng)周期，從次級(jí)卵母細(xì)胞到一級(jí)卵泡的變化是在黃體的早期，這個(gè)階段是在排卵后的幾天，第一個(gè)月經(jīng)周期的第15-19天之間。經(jīng)過(guò)25天后可見(jiàn)到一級(jí)卵泡轉(zhuǎn)換為二級(jí)卵泡。再經(jīng)過(guò)20天，此時(shí)到了第二個(gè)月經(jīng)周期的黃體末期，二級(jí)卵泡轉(zhuǎn)化為三級(jí)卵泡。再過(guò)15天后，在第三個(gè)周期的卵泡期晚期時(shí)，三級(jí)卵泡才轉(zhuǎn)化為四級(jí)卵泡。再過(guò)10天后，進(jìn)入第三個(gè)周期的黃體晚期，即周期3的25-28天，此時(shí)發(fā)生四級(jí)卵泡向五級(jí)卵泡的過(guò)渡，這里是卵泡發(fā)育成熟的最關(guān)鍵的一步。

在卵泡期早期，F(xiàn)SH刺激顆粒細(xì)胞的芳香化酶的活性，導(dǎo)致卵泡的雌激素濃度增加。升高的雌激素增加卵泡對(duì)FSH作用的敏感性。在卵泡期的中期，某一卵泡比群體中的其他卵泡產(chǎn)生更多的雌激素，從而使卵泡膜的FSH受體更易于和FSH結(jié)合，促使卵泡腔形成合LH的受體出現(xiàn)。在優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)后卵泡膜細(xì)胞比其他卵泡膜細(xì)胞選擇性攝入更多的LH，優(yōu)勢(shì)卵泡的血管分布使其他卵泡的兩倍。導(dǎo)致卵泡膜細(xì)胞的LH和到達(dá)顆粒細(xì)胞的FSH供應(yīng)明顯增加。在卵泡期后半期，優(yōu)勢(shì)卵泡產(chǎn)生的雌激素顯著增加，伴隨FSH的循環(huán)水平下降，導(dǎo)致同一群體的非優(yōu)勢(shì)卵泡不能健康生長(zhǎng)。這些卵泡家燒雌激素生物合成、卵泡內(nèi)雄激素水平升高、對(duì)FSH的敏感性消失，引起卵泡退化和細(xì)胞凋亡。卵泡的退化主要取決于卵子功能的完整性。當(dāng)卵母細(xì)胞退化時(shí)，卵泡的其他成分隨之發(fā)生不可逆的變化，卵泡腔被毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞侵入并塌陷，最終成為物血管的瘢痕體，從而完成吸收和消失的過(guò)程。雄激素時(shí)卵泡退化過(guò)程中細(xì)胞凋亡的啟動(dòng)因子，它主要作用在卵泡膜的間質(zhì)細(xì)胞，對(duì)雌激素刺激的卵泡腔前卵泡令其退化，并減少雌激素受體的濃度。

三、多囊卵巢綜合征患者該怎樣治療和助孕

在經(jīng)過(guò)對(duì)卵泡發(fā)育過(guò)程的解析，就不難理解多囊卵巢綜合征患者排卵障礙的發(fā)生機(jī)制了。那么多囊卵巢綜合征患者該怎樣治療和助孕呢？

1.生活方式的調(diào)整和干預(yù)

多囊卵巢綜合征的患者常常存在高雄激素和高胰島素血癥，這兩種激素促使多囊的患者大多數(shù)存在肥胖。但并不是所有的患者都存在胰島素抵抗或高胰島素血癥。這幾出現(xiàn)了臨床上常常有胖多囊和瘦多囊之分。“胖”和“瘦”的定義到底是什么呢？如果僅僅按照BMI（體重指數(shù)）＜18.5和≥24來(lái)判斷胖瘦的話，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠科學(xué)。

亞洲女性腰圍/臀圍＞0.85，腰圍＞85cm即稱為腹型肥胖（中心性肥胖）。還有一個(gè)體脂率的指標(biāo)，成年女性在20%～25%是比較健康的狀態(tài)。體脂率超過(guò)30%以上，也是肥胖。對(duì)于有高雄和胰島素抵抗的患者，生活方式的干預(yù)是治療的首選。否則即使應(yīng)用達(dá)英降雄調(diào)節(jié)一停，月經(jīng)不來(lái)的患者有很多。有些高雄沒(méi)完全控制好，胰島素抵抗的根源問(wèn)題沒(méi)有解決，排卵沒(méi)有恢復(fù)，就很容易停藥了月經(jīng)不來(lái)。胰島素的抵抗導(dǎo)致許多的多囊患者存在潛在的糖尿病，這類的患者雖然空腹的血糖不高，膽餐后的血糖水平不平穩(wěn)，控制飲食的量和品種主要是要保證多囊患者餐后血糖的平穩(wěn)。所以改善胰島素抵抗，生活干預(yù)是一線的治療。一些大的飲食控制原則包括：限制過(guò)多熱量攝入，調(diào)整主要的營(yíng)養(yǎng)成分，選用低升糖指數(shù)的食物，如低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良的飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡。

2.高雄激素的血癥的治療

目前高雄激素的血癥的治療首選達(dá)英35。許多的患者對(duì)于避孕藥降雄激素調(diào)整月經(jīng)存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為，已經(jīng)不孕了，還要吃避孕藥，這種治療豈不是南轅北轍。而且覺(jué)得服用了達(dá)英35后，體重增加了、乳房會(huì)脹疼、情緒易激動(dòng)、容易偏頭疼等等一系列的問(wèn)題，把口服避孕藥說(shuō)的一無(wú)是處。其實(shí)達(dá)英雖然是一個(gè)口服避孕藥，不良反應(yīng)還是罕見(jiàn)的，雖然它降雄激素 的主要成分-環(huán)丙孕酮有引起水鈉潴留的作用從而引起發(fā)胖，但如果控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)一般是不會(huì)明顯增加體重的。對(duì)于有吸煙史的患者有家族性偏頭疼史的患者另當(dāng)別論，在治療的過(guò)程中首先應(yīng)考慮治療的收益，如果治療的收益大于副反應(yīng)，那么應(yīng)該首先選擇有益的治療，再采取積極對(duì)抗不良反應(yīng)的干預(yù)方式。

3.多囊卵巢的助孕方式

在采取了生活方式的干預(yù)減重和降雄治療后，多數(shù)的患者能自發(fā)排卵從而自然受孕。但有一些患者對(duì)生活方式的干預(yù)執(zhí)行比較差，不能自行恢復(fù)排卵，那么針對(duì)這一部分患者可以采取積極的促排卵助孕。

在促排卵助孕的方案選擇上，一線首選口服促排卵藥物如：克羅米芬、來(lái)曲唑等。如果卵巢無(wú)反應(yīng)或者抵抗，可以進(jìn)一步選擇肌肉注射促性腺激素促排卵，促性腺激素促排的并發(fā)癥主要是多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激征。

在經(jīng)過(guò)一線和二線治療以后仍然不能有效的排卵或者妊娠后，試管助孕也是多囊卵巢綜合征患者的一個(gè)終極助孕選擇。IVF對(duì)多囊患者的助孕，在眾多排卵障礙性疾病中式妊娠率最高的，因?yàn)槎嗄一颊叩墨@卵率沒(méi)有問(wèn)題，而凍胚移植既能規(guī)避卵巢過(guò)度刺激征的進(jìn)一步發(fā)展，還能提高妊娠率。