子宮內(nèi)膜異位癥在醫(yī)學(xué)上被稱為不是惡性腫瘤的「癌」，手術(shù)特別是根治性手術(shù)對治療子宮內(nèi)膜異位癥療效較確切，但是對于需要生育的患者我們該怎么辦？

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者助孕前是否需要手術(shù)？

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫剝除術(shù)會(huì)減少獲卵數(shù)^［1-3］。史精華等^［1］的前瞻性對照研究表明，巧克力囊腫剔除術(shù)后的患者 FSH 水平明顯升高，6 個(gè)月后恢復(fù)率為 53.3%～77.8%。有文章報(bào)道 2.4% 的患者于雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生卵巢早衰^［4］。

影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者 IVF-ET 結(jié)局的相關(guān)因素是什么？ 1. CA125越高妊娠率越低

王桂云^［5］回顧性分析了 51 例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者，陰道超聲介入穿刺治療，通過 IVF-ET 助孕 28 例臨床妊娠，成功率 54.9%；8 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 15.7%。將其研究對象分成妊娠組與失敗組，發(fā)現(xiàn)失敗組血清 CA125 水平高于妊娠組，差別具有顯著性。通過檢測血清 CA125 水平，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化治療。但需要指出的是該篇文章 CA125 實(shí)際測量值較低 [妊娠組（21.7±15.3U/L），未妊娠組（41.2±21.6U/L）]，患者采用的輔助生殖方案較多，存在不確定因素太多，所以得出的結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

2. 手術(shù)剝除能改善 IVF-ET 助孕結(jié)局嗎？

張佳楠^［6］回顧性分析 238 例 IVF 治療的新鮮周期患者，分為非手術(shù)組、手術(shù)組、輸卵管因素不孕組。輸卵管組臨床妊娠比率明顯高于非手術(shù)組。非手術(shù)組單側(cè)巧克力囊腫患者 54 例，非巧克力囊腫側(cè)的平均獲卵數(shù)明顯高于巧克力囊腫側(cè)。手術(shù)組單側(cè)巧克力囊腫剝除手術(shù)患者 28 例，非手術(shù)側(cè)的平均獲卵數(shù)明顯高于手術(shù)側(cè)。故子宮內(nèi)膜異位囊腫本身影響 IVF 過程和結(jié)局。手術(shù)剝除囊腫不能改善 IVF 的治療結(jié)局。

林躍^［7］探討了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后患者的體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局。得出結(jié)論：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后基礎(chǔ) FSH ≤ 10U/L 患者與 FSH 值相當(dāng)?shù)妮斅压芤蛩鼗颊咝?IVF 的妊娠結(jié)局相似, 但獲卵數(shù)較少且 Gn 用量較高。

楊琨^［8］比較了手術(shù)和非手術(shù)組子宮內(nèi)膜異位癥行 IVF-ET 患者的結(jié)局，得出：手術(shù)清除囊腫后卵巢對 Gn 的反應(yīng)性下降、內(nèi)膜形態(tài)改善; 對直徑 ≤ 4 cm 的巧克力囊腫手術(shù)清除后臨床妊娠率未提高, 而直徑＞4 cm 的囊腫手術(shù)清除可提高獲卵數(shù)和臨床妊娠率。

3. IVF 前不同治療方案

張瀟瀟^［9］分析 2010 年 1 月至 2015 年 1 月在四川省人民醫(yī)院診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕并接受 IVF-ET 助孕的患者 160 例，根據(jù) IVF-ET 前對子宮內(nèi)膜異位囊腫治療方式的不同，將其單盲隨機(jī)分為手術(shù)組 80 例（開腹組和腹腔鏡組）與穿刺組 80 例，另選 80 例單純輸卵管因素導(dǎo)致不孕行 IVF-ET 助孕者為對照組。

所有患者均采用改良超長方案，術(shù)后立即注射長效促性腺激素釋放激素類似物治療 1～2 個(gè)周期，每個(gè)周期 28 天，在末次長效 GnRH-a 注射后至少 28 天后給予促性腺激素啟動(dòng)。手術(shù)組平均 Gn 用藥天數(shù)、Gn 支數(shù)明顯高于穿刺組，獲卵數(shù)低于穿刺組。穿刺組和對照組臨床妊娠率相近且均明顯高于手術(shù)組。故 IVF-ET 前行穿刺治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，IVF-ET 助孕促排卵藥用量少，臨床妊娠率較高。

4. 卵泡輸出率 (FORT)

FORT 定義為 B 超監(jiān)測下人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 注射日直徑 16～22 mm 排卵前卵泡數(shù) (PFC) 與自然月經(jīng)周期第 3 天直徑 3～8 mm 竇卵泡數(shù) (AFC) 的比值，是評估卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)^［10］。

有文章指出^［11］：FORT 水平可影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的卵巢反應(yīng)性和 IVF-ET 治療結(jié)局，高水平 FORT 者卵巢反應(yīng)性高、IVF-ET 治療結(jié)局更好。

普通的超長方案 [月經(jīng)第 2 天注射第 1 支長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 (GnRH-a)(3．75 mg/支)，用藥后第 28 天注射第 2 支，20 d 后復(fù)查陰道 B 超和女性基礎(chǔ)內(nèi)分泌項(xiàng)目，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)開始用 Gn 啟動(dòng)。] 一直以來在子宮內(nèi)膜異位癥使用較多而且有效，但超長方案臨床應(yīng)用中有部分患者出現(xiàn)對垂體的過度抑制，特別是卵巢儲(chǔ)備比較低的患者，出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，卵母細(xì)胞胞漿與胞核發(fā)育不同步，Gn 用量大，時(shí)間長，花費(fèi)高，黃體功能不足，直接影響 IVF-ET 的結(jié)局^［12］。

那么我們有什么方案改善卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的妊娠結(jié)局呢？

長效 GnRH-a 黃體中期降調(diào)節(jié)方案［13］

月經(jīng)周期的黃體中期肌內(nèi)注射長效 GnRH-a 3.75 mg，月經(jīng)干凈后行 B 超檢查，若發(fā)現(xiàn)卵巢有異位囊腫存在行陰道超聲引導(dǎo)穿刺術(shù)，并將抽出的囊腫液送病理學(xué)檢查。28 d 后再肌內(nèi)注射 3.75 mg，并行超聲檢測，若卵巢異位囊腫仍存在，再次穿刺，16 d 后檢查，卵巢異位囊腫仍存在進(jìn)行第 3 次穿刺。降調(diào)達(dá)標(biāo)后應(yīng)用 HMG 促排卵。原則上降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)為卵泡直徑 ≤ 5 mm、子宮內(nèi)膜厚度 ≤ 5 mm、FSH <5 IU/L、LH <5 IU/L、E2 <50ng/L、P<1 ng/L。

加長超長方案降調(diào)節(jié)方案的使用

鄧偉芬［14］采用加長超長方案降調(diào)節(jié)，即在黃體中期開始參照卵巢儲(chǔ)備功能應(yīng)用小劑量的 GnRH-a 治療 3～7 個(gè)月后 [每次 1.0 mg～1.25 mg 的醋酸曲普瑞林肌肉注射，間隔 20 到 25d]，應(yīng)用 GnRH-a 的次數(shù)具體參考 CA125 值或卵巢巧克力囊腫的大小改變而定，在合適的條件下應(yīng)用促性腺激素 (Gn) 和 LH 同時(shí)促排卵，在直徑 17 mm 以上的卵泡數(shù)占直徑 14 mm 以上的 60% 左右并參考血雌二醇 (E2) 及孕酮 (P) 水平選擇時(shí)機(jī)注射人絨毛膜促性腺激素。通過此方法的使用在改善臨床妊娠率的同時(shí)，能有效減少降調(diào)周期取消。

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者具有卵巢巧克力囊腫剝除后容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，對這類患者的臨床處理比較棘手，再次手術(shù)勢必?fù)p傷卵巢的儲(chǔ)備功能，可能并發(fā)卵巢低反應(yīng)甚至卵巢早衰，影響 IVF-ET 的結(jié)局。目前已不推薦不孕患者對復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥再次手術(shù)治療。

那對于復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥我們該如何處理？

欒紅兵［15］對首次手術(shù)后的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后期待時(shí)間 9～75 個(gè)月，術(shù)后不育時(shí)間平均 29 個(gè)月。IVF 治療前，陰道超聲 (TVS) 示卵巢表面布滿細(xì)密光點(diǎn)的直徑>10 mm 囊性無回聲區(qū)，并進(jìn)行了穿刺抽吸沖洗。然后所有病例于月經(jīng)來潮當(dāng)日注射長效 GnRH-a 注射用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，28 d 重復(fù)一次，共 3 次，作為垂體降調(diào)。然后使用避孕藥聯(lián)合 GnRH-a 長方案和短方案行 GnRH-a 控制性卵巢刺激 (COH)。

最后綜合分析得出：(1) 術(shù)后復(fù)發(fā)的卵巢 EMS 囊腫不孕婦女，在 3 個(gè)月垂體降調(diào)后行 IVF，有較好療效。(2) 長時(shí)間垂體降調(diào)后使用短方案卵巢刺激，由于時(shí)間短、費(fèi)用低，似可作為首選。(3) 降調(diào)后血清 CA125 水平有可能作為是否需要繼續(xù)降調(diào)的指標(biāo)。(4) 降調(diào)后血清 CA125 水平大多處于正常的生理范圍，其中血清 CA125>20 IU/ml 者無一妊娠。

小貼士：卵巢囊腫穿刺方法

常規(guī)陰道超聲檢查，選取囊腫最大平面測量長徑、橫徑，反復(fù)測量 3 次。手術(shù)方法：術(shù)前排空膀胱。常規(guī)消毒后，行陰道超聲引導(dǎo)，負(fù)壓 200 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa) 下采用雙腔取卵針穿刺囊腫，穿刺時(shí)無需麻醉。

若囊腫液稀薄，在負(fù)壓 200 mmHg 下抽吸，若囊腫液黏稠不易抽出，可將壓力逐漸升至最大 500 mmHg，向囊內(nèi)注入生理鹽水反復(fù)沖洗，直至囊腫液抽取干凈。術(shù)后常規(guī)口服抗生素 3～5 d，適當(dāng)休息。所有囊腫液送病理檢查。