大家好，說起古代太醫(yī)院的話，各位一定都有所耳聞吧。

古代君王是社會的最高決策者，他的健康狀況直接關乎到國家的命運，因此，隨著歷史的發(fā)展，皇宮之內逐漸聚集了一批醫(yī)術精湛的太醫(yī)、豐富而充足的藥材。而這些太醫(yī)和藥材需要一個管理機構，進而形成了太醫(yī)院。以明朝太醫(yī)院為例，崇禎年間，明朝太醫(yī)院共有533人，人員龐多，大家各司其職。太醫(yī)和太醫(yī)院的制度是怎樣的?這些太醫(yī)是如何被遴選到太醫(yī)院的呢?

一、追溯歷史上的太醫(yī)院

1.萌芽期

中國的醫(yī)學發(fā)展較早，太醫(yī)制度最早可追溯到西周時期?！吨芏Y·天官冢宰》記載：

醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共醫(yī)事。凡邦之有疾病者，疕瘍者，造焉，則使醫(yī)分而治之。

這里的“毒藥”可不是指有毒的藥物，而是泛指各種治病救人的藥材。

可見，在遙遠的西周時期，當時朝廷就已經設立“醫(yī)師”這個官職。

不僅如此，西周時期還規(guī)定：

歲終，則稽其醫(yī)事，以制其食。

也就是說，到年終的時候，還要考核醫(yī)師的工作，來決定他們的俸祿。

2.發(fā)展期

戰(zhàn)國時期，秦國設立了太醫(yī)令丞，統(tǒng)一管理宮廷醫(yī)生和藥材，這一制度被后來的秦朝、西漢所繼承。

到了東漢時期，太醫(yī)制度再次發(fā)展，《后漢書》云：

太醫(yī)令一人，六百石。員醫(yī)二百九十三人，員吏十九人。

可見，在東漢時期，太醫(yī)院不僅有明確的俸祿規(guī)定，而且人員規(guī)模也很龐大。

隋唐時期皇宮設立太醫(yī)署，宋朝設立太醫(yī)局，內設使、副使、教授等職。《宋史》云：

有九科醫(yī)生額三百人，歲終則會其全失而定其賞罰。

當時的太醫(yī)院已經開始醫(yī)學分科，把太醫(yī)分為九科。

3.成熟期

到了元朝，再次設立太醫(yī)院，隸屬于宣徽院管理，整體負責全國的醫(yī)療事務。集行政、醫(yī)療、管理與一身，相當于“醫(yī)院+衛(wèi)生部門”的合體。元朝太醫(yī)院內設院使、院判、同知、經歷等職位，和之前相比，元朝的太醫(yī)院在制度和規(guī)模上更加完備，從一個職能部門，漸漸增加了行政管理功能。

明朝的太醫(yī)院，是對元朝太醫(yī)院的繼承，并且在發(fā)展中彌補了一些不足。

4.明朝太醫(yī)院的發(fā)展

公元1368年，朱元璋在南京建立明朝，根據《明太祖實錄》記載，早在四年前(1364年)，朱元璋就已經在軍中設立醫(yī)學提舉司，內設提舉一名，從五品。兩年后(1364年)，改醫(yī)學提舉司為太醫(yī)監(jiān)，設立少監(jiān)一名，正四品;監(jiān)丞一名，正六品。到了吳元年(1367年)，朱元璋改太醫(yī)監(jiān)為太醫(yī)院，設立院使，正三品;同知，正四品;院判，正五品;典薄，正七品，當時的太醫(yī)院院使名叫孫守真。至此，明朝的太醫(yī)院初具雛形。之后數(shù)年，雖然略有變化，但這種太醫(yī)院制度在洪武年間一直延續(xù)，這對明朝的宮廷醫(yī)療發(fā)揮著很大作用。

永樂十九年，明成祖朱棣遷都到北京，明朝的太醫(yī)院制度也和其他機構一樣，雖然遷到北京，但在南京仍然保留一套完整的機構。因為政治中心在北京，所以人們稱北京的太醫(yī)院為“太醫(yī)院”，而南京的太醫(yī)院被稱為“南京太醫(yī)院”。這種狀況一直延續(xù)到明朝末年。

二、明朝太醫(yī)院的人員結構和下屬機構

1.太醫(yī)院的人員結構

明朝的太醫(yī)院不屬于六部管轄，而是屬于皇帝直接領導。明朝的太醫(yī)院設有院使、院判和吏目負責管理，余下設有御醫(yī)、醫(yī)士負責具體業(yè)務，其中御醫(yī)也擔任部分管理職能。

院使又稱太醫(yī)院掌院院使，為太醫(yī)院最高長官，設一名，官職在三品到五品，不同時期有變動。院判為副長官，設兩名。吏目的數(shù)量不定。據《明會典》記載：

吏目舊止一員，后以醫(yī)士年深考升，不拘定員。在內于圣濟殿，在外于本院，及各差供事。隆慶五年，定為十員。

也就是說，吏目的數(shù)量，不作具體限制，有一員的，也有十員的情況。

除了上述三個職位外，太醫(yī)院還有御醫(yī)和醫(yī)士若干名。另外，還有和其他機構對接的專職管理人員。

明朝的太醫(yī)院一共有多少人呢?據《明史考證》記載：

崇禎二年五月，倉場侍郎南居益奏，謂：“太醫(yī)院，舊制，院使一員院判二員，吏目十員，御醫(yī)十員，惠民藥局、生藥庫大使、副使各二員，連醫(yī)士共止一百一十員名，略及至崇禎元年，官醫(yī)共計五百三十三員名?！?/p>

也就是說，到了明朝末年，太醫(yī)院的各層管理加上業(yè)務人員，一共有533人。這個數(shù)字，還不算南京太醫(yī)院。

2.太醫(yī)院的下屬機構

太醫(yī)院除了儲備醫(yī)生，很明顯還要儲備藥材，為了方便太醫(yī)院的統(tǒng)一調配，因此，明朝在太醫(yī)院下設立了三個下屬機構，分別是：

(1)生藥庫

生藥庫是太醫(yī)院較為重要的下屬機構。簡單來說，太醫(yī)治病救人，需要從全國大量儲備藥材，而生藥庫就是儲存和管理這些生藥的地方。

(2)惠民藥局

惠民藥局又稱“太醫(yī)局熟藥所”，是由太醫(yī)院直接管理、面向百姓開放的熟藥成品(例如膏藥、藥丸等)銷售場所。同時，惠民藥局還兼有救濟貧民等公益性的義務。

(3)御藥房

御藥房主要負責皇帝的醫(yī)療用藥，一般選用皇帝極為信任的御醫(yī)和內侍共同管理。

三、太醫(yī)院醫(yī)生的來源

太醫(yī)院人數(shù)眾多，這些人絕大多數(shù)是從醫(yī)者，他們是從哪里來的，怎么到太醫(yī)院的呢?這就談到了太醫(yī)院醫(yī)生的來源和培養(yǎng)問題。

眾所周知，自從隋唐以來，科舉制度成為朝廷遴選人才的重要工具，但科舉制度只適用于朝廷選拔行政官員。太醫(yī)院是專業(yè)領域，選拔方式有其特殊性。

太醫(yī)院的醫(yī)生，其實可分為兩大類，分別為御醫(yī)、醫(yī)士。其中，御醫(yī)是高級別的專業(yè)人員，主要給皇帝、嬪妃、公主、皇子們看病，他們除了業(yè)務能力過硬外，還兼有一定的管理職能。

醫(yī)士則比御醫(yī)低一個層級，但他們能被遴選到太醫(yī)院，也說明業(yè)務能力很強。

太醫(yī)院挑選醫(yī)生的渠道，主要有三個：

(1)醫(yī)戶家庭

明朝以來，朱元璋繼承前朝的經驗，對戶籍管理十分細致、嚴格。明朝的戶籍制度可分為三種，即軍戶、民戶、匠戶。古代人口和職業(yè)相對固定，在戶籍制度的要求下，子承父業(yè)成為社會主流。即軍人的兒子還會繼續(xù)當兵，工匠的兒子還會繼續(xù)做工匠。而民戶又可分為三種：儒戶、醫(yī)戶、陰陽戶。其中，醫(yī)戶就是指世代行醫(yī)的家庭。

《明史》記載了洪武二十六年，朱元璋下令錄用民間人才的統(tǒng)治，云：

凡天文、地理、醫(yī)藥、卜籃、師巫、音樂等項藝術之人，禮部務要備知，以憑取用。

明朝對醫(yī)戶人員，每三年一次登記，及時上報。醫(yī)戶家的子弟在15歲以后，朝廷會舉行考試，如果通過考試，就被評為“醫(yī)丁”。

選為：“醫(yī)丁”只是第一步，相當于科舉考試中了個“童生”而已。在此后，太醫(yī)院還會三年一考(或五年三考)，如果再通過這次考試，則就可以被錄取為醫(yī)士了。但在進入太醫(yī)院之前，還要進行系統(tǒng)的學習。

《明孝宗實錄》記載：

太醫(yī)院精選年二十以下、十五以上醫(yī)家子弟，送審本部……仍定三年一考、五年三考……果通醫(yī)業(yè)，準充醫(yī)士。

為了避免大量醫(yī)戶子弟都來考取醫(yī)士，明朝還規(guī)定，如果三次都考不中的，就取消終身的考試資格，直接回家做一個普通的郎中就行了。

(2)推薦保舉

除了從醫(yī)戶中找“生源”以外，明朝還規(guī)定可以讓地方官以保舉的形式來推薦優(yōu)秀醫(yī)者，《明會典》云：

或令在外訪保醫(yī)官、醫(yī)士以充。

為了避免地方官隨意舉薦，明朝規(guī)定，如果被舉薦的人能夠順利通過太醫(yī)院的考試，地方官有賞。但如果被舉薦的人沒有通過考試，則要責問舉薦他的官員。

(3)納捐

納捐的方式，堪稱明朝太醫(yī)院制度的陋習。即：

各地官民子弟精通醫(yī)術者，可任其捐納，送禮部免試選除。

在明朝成華、弘治、正德年間，朝政腐敗，地方災荒頻發(fā)，財政緊張。為了增加收入，于是廣開納捐之道，太醫(yī)院系統(tǒng)則頻發(fā)納捐之事。如果想進太醫(yī)院，只要有錢，也可以通過納捐的行事名正言順地成為醫(yī)士。如《明武宗實錄》記載：

正德十二年(公元年)八月，陰陽、醫(yī)生、僅道或仕宦子孫、良家子弟納銀六十兩者起，送入選免考，俱如議行。

試想，醫(yī)者，治病救人也。通過納捐進入太醫(yī)院，并不能保證進入者的醫(yī)療水準，風險極大。

四、太醫(yī)院醫(yī)生的培養(yǎng)

太醫(yī)院不僅要選拔醫(yī)生，還要對這些醫(yī)生進行系統(tǒng)培養(yǎng)。這其實可以分為兩部分，一部分是太醫(yī)院要對所有的醫(yī)士進行系統(tǒng)培訓、教育。另一部分是太醫(yī)院要委托地方醫(yī)學教育部門來培養(yǎng)當?shù)氐尼t(yī)者。但其本質目的，還是為了提高醫(yī)術，能夠更好的治病救人。其表現(xiàn)有以下三個方面。

(1)術業(yè)有專攻——醫(yī)學分科

醫(yī)學分科，并不是現(xiàn)代醫(yī)學的新概念，早在西周時期，《周禮》記載，當時醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、蕩醫(yī)和獸醫(yī)。發(fā)展到明朝，太醫(yī)院將醫(yī)術分為十三個專業(yè)學科，即：

大方脈、小方脈、婦人、搭蕩、針灸、眼、口齒、接骨、傷寒、咽喉、金鏃、按摩和祝由。

和底層的鄉(xiāng)野郎中不同，太醫(yī)院規(guī)定，每個醫(yī)士主攻一個學科，其他學科為輔。這樣極大地提高了醫(yī)士們的專業(yè)性，對后世影響也很大。

(2)學而時習之——不斷學習

太醫(yī)院給醫(yī)士們分科后，還要不斷帶領醫(yī)士們學習各種典籍。例如《本草》《素問》《脈經》等都需要他們倒背如流并且理解其中之意。

太醫(yī)院精擇使判以上官，聚天下習醫(yī)者，俾其教之養(yǎng)之。(《古今圖書集成·明倫匯編官常典》)

(3)酬知足自強——不斷考試

在那個年代，考試是驗證真才實學的普遍方式。太醫(yī)院的醫(yī)士們每過一段時間都要經歷考試。這場考試不僅由太醫(yī)院主持，禮部的官員也要參與。明朝嘉獎年間，太醫(yī)院定下“一年四考”的規(guī)定。若考試不通過，限定補考，若補考還不通過，則驅逐太醫(yī)院。如此做法，避免了太醫(yī)院醫(yī)生們不思進取，荒廢醫(yī)術的情況發(fā)生。

五、太醫(yī)院官員的選拔

醫(yī)士是太醫(yī)院最普遍的業(yè)務人員，除了醫(yī)士，還有“醫(yī)官”，即御醫(yī)、吏目、院判、院使等管理職務，因為這些人有一定的官階品級，因此被稱為醫(yī)官。那這些醫(yī)官是如何選拔的呢?

1. 世襲

醫(yī)官世襲制度自古就有，侍奉皇帝的官員不僅需要醫(yī)術精湛，還需要家世清白，要通過“政治審查”。因此，家族傳承是較為保險的一種方式?！睹魇贰し郊紓鳌酚涊d：

醫(yī)與天文皆世業(yè)專官，亦本《周官》遺意。攻其術者，要必博極于古人之書，而會通其理，沈思獨詣，參以考驗，不為私智自用，乃足以名當世而為后學宗。

太醫(yī)院父子相繼的情況非常多見，例如，明朝洪武年間，太醫(yī)院院使葛景山年老，朱元璋特地下旨讓葛景山的兒子葛允謙為院判。明朝洪熙年間，明仁宗讓叚黼做太醫(yī)院御醫(yī)，原因是：

黼，故御醫(yī)叚士誠子，仁宗皇帝念士誠，故召黼至是。(《明仁宗實錄》)

也就是說，因為御醫(yī)叚士誠去世，明仁宗朱高熾特地提拔他的兒子叚黼為御醫(yī)。

可見，在太醫(yī)院，醫(yī)官世襲非常普遍。

2.推薦征辟

如果民間有名氣很大的醫(yī)者，也有可能會被推薦為醫(yī)官。例如，明朝嘉靖年間，名醫(yī)李時珍因為給富順王朱厚焜的兒子治病而名噪天下，很快被推薦為太醫(yī)院院判職務。但李時珍性格獨特，一年后邊辭職回家。

3.垂直選拔

太醫(yī)院選拔“醫(yī)官”，當然可以從“醫(yī)士”中選拔。若某個醫(yī)士醫(yī)術精湛，身世清白，也會有晉升的機會，成為醫(yī)官。

在封建社會，皇帝自稱天子，享有最高權力，他們在醫(yī)療方面的待遇更不能含糊。太醫(yī)院的設立，為皇帝(包括皇室和大臣)進行醫(yī)療服務，保證皇帝的身體健康，其意義重大。

明朝太醫(yī)院的制度，實際上是封建社會太醫(yī)院制度的一個縮影。明朝太醫(yī)院的醫(yī)生們的選拔、培養(yǎng)、考核，也是古代太醫(yī)院的醫(yī)生們的一個縮影。對此，筆者有三方面思考：

第一，古代的太醫(yī)院雖然是封建制度的產物，但太醫(yī)院掌握了那個時代最好的醫(yī)生，最好的資源，對古代醫(yī)療水平的提高有較大的推動意義。

第二，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療和傳統(tǒng)醫(yī)療的碰撞不可避免，但是單純從人事方面來說，明朝太醫(yī)院醫(yī)生的選拔和任用，對當今仍有較大的現(xiàn)實意義。

第三，通過本文對古代太醫(yī)院的醫(yī)生群體、對明朝太醫(yī)院的相關制度的了解，可以發(fā)現(xiàn)，在封建社會，以太醫(yī)院為代表的最優(yōu)質的醫(yī)療資源被皇宮所壟斷，并不能最大范圍地服務社會，這也是古代太醫(yī)院的遺憾。