目前對(duì)于新生兒GD的治療目前仍存在爭(zhēng)議，到底該如何治療？

患有Graves病的母親孕期甲亢的發(fā)生率為0.1%-2.7%，其后代出現(xiàn)一過(guò)性GD的概率大約在2%-20%。GD的致病性抗體TRAb屬于IgG抗體，能夠通過(guò)胎盤屏障影響胎兒。一般胎兒的甲狀腺在孕7周時(shí)開(kāi)始發(fā)育，在孕10-12周時(shí)即可合成甲狀腺激素，在孕25周時(shí)，甲狀腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)或出生后甲亢。

胎兒甲亢最常見(jiàn)于妊娠晚期，主要癥狀包括心動(dòng)過(guò)速、心衰、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、顱縫早閉。有癥狀的胎兒甲亢，可以通過(guò)母親服用抗甲狀腺藥物（ATDs）治療。新生兒GD的癥狀和體征則比較多樣，包括偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫、低出生體重、眶周水腫、眼瞼收縮、高熱、易激惹、腹瀉、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)緩慢、心動(dòng)過(guò)速、心功能不全、高血壓、肝脾大、血小板減少等。癥狀和體征多不特異，常被誤診為先天性病毒感染或膿毒癥，而忽視新生兒甲亢的診斷，導(dǎo)致死亡率高達(dá)20%。

正常的甲狀腺激素水平是新生兒大腦發(fā)育所必須的，因此，對(duì)于新生兒GD的治療目前仍存在爭(zhēng)議。尚沒(méi)有關(guān)于管理這類新生兒的指南共識(shí)，最近發(fā)表在兒科學(xué)（Pediatrics）雜志上的文章擬通過(guò)文獻(xiàn)綜述的方法，總結(jié)相關(guān)研究進(jìn)展以指導(dǎo)臨床醫(yī)生管理新生兒GD。

一

母親TRAb水平與新生兒甲亢的相關(guān)性？

有文獻(xiàn)顯示，母親與新生兒的TRAb水平密切相關(guān)，母親在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生兒TRAb也明顯抬高。美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于患有或曾經(jīng)患有GD或之前曾有子代患有新生兒GD的母親，應(yīng)檢測(cè)妊娠20-24周時(shí)母親的TRAb水平。建議如果母親TRAb陰性，新生兒不需要進(jìn)行GD相關(guān)的隨訪；若母親TRAb陽(yáng)性或未檢測(cè)，應(yīng)考慮新生兒存在甲亢風(fēng)險(xiǎn)。

二

臍帶血TRAb水平檢測(cè)是否有用？

有研究證實(shí)臍帶血TRAb陽(yáng)性與新生兒發(fā)生甲亢的可能性有關(guān)，而抗體陰性則新生兒發(fā)生甲亢的風(fēng)險(xiǎn)很小或沒(méi)有。盡管臍帶血可以提供重要的臨床信息，由于血樣的周轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)影響到TRAb水平的檢測(cè)。因此，如果能盡快的檢測(cè)臍帶血TRAb水平，抗體結(jié)果陰性的新生兒可以不進(jìn)行隨訪。

三

臍帶血TSH與fT4能否預(yù)測(cè)新生兒甲亢？

臍帶血TSH和fT4反映的是胎兒的甲狀腺功能，并不能預(yù)測(cè)新生兒的甲狀腺功能。因此，臍帶血TSH和fT4的水平并不能預(yù)測(cè)新生兒甲亢。

四

對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的新生兒何時(shí)檢測(cè)TSH和fT4水平？

明顯的新生兒甲亢可能在一出生即出現(xiàn)，然而，由于母親使用抗甲狀腺藥物治療，新生兒甲亢的啟動(dòng)可能延遲。大約95%的新生兒會(huì)在出生后的1-29天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，并且大多數(shù)在出生后的第二周被診斷。一般建議在出生后3-5天進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，如果在正常范圍，則在出生后10-14天，復(fù)查甲狀腺功能。兩周后仍無(wú)異常，則不再進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。在出生后4周、2月、3月時(shí)，應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估以便篩查少數(shù)癥狀延遲的患者。不過(guò)也應(yīng)注意TSH和fT4水平在實(shí)驗(yàn)分析中可能受各種因素的影響。

五

母親的抗甲狀腺藥物會(huì)影響新生兒的表現(xiàn)嗎？

抗甲狀腺藥物（ATDs）能夠通過(guò)胎盤屏障，會(huì)延遲新生兒的甲亢表現(xiàn)。此外，抗甲狀腺藥物也可以通過(guò)母乳少量進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致新生兒的甲亢診斷延遲。在哺乳期，PTU劑量＜300 mg/d，甲巰咪唑MMI＜20-30 mg/d，不會(huì)破壞新生兒甲狀腺功能，被認(rèn)為安全可靠。盡管ATDs可能延遲新生兒甲亢表現(xiàn)，第一次甲狀腺功能檢測(cè)仍要在新生兒出生后3-5天內(nèi)完成。

六

開(kāi)始進(jìn)行治療的臨床指征有哪些？

為了避免可能的短期（心衰）和長(zhǎng)期（顱縫早閉和智力損害）并發(fā)癥，在甲亢癥狀出現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始治療。尚不清楚對(duì)于生化指標(biāo)異常的無(wú)癥狀患者是否開(kāi)始治療。治療藥物可以選擇甲巰咪唑，但起始劑量尚缺乏共識(shí)，常用劑量一般0.2-0.5 mg/kg/d。對(duì)于足月兒，推薦甲巰咪唑0.625 mg，每日兩次（對(duì)于3 kg左右的新生兒，0.4 mg/kg/d）。需每周進(jìn)行生化和臨床評(píng)估，直到疾病穩(wěn)定。對(duì)于交感神經(jīng)興奮的患兒，如高血壓、心動(dòng)過(guò)速和喂養(yǎng)困難，可以加用心得安2mg/d，分兩次服用，持續(xù)1-2周。住院治療的患者，應(yīng)保證足夠的液體和卡路里補(bǔ)充和穩(wěn)定體溫。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難或心力衰竭的患者，需在NICU治療，可以考慮波尼松龍2 mg/kg/d短期使用。

七

抗甲狀腺藥物治療需要持續(xù)多久？

因母親GD導(dǎo)致的新生兒甲亢多為自限性，持續(xù)時(shí)間主要由母親來(lái)源的TRAb在新生兒循環(huán)中的清除率決定。TRAb的半衰期大約12天，根據(jù)體內(nèi)的TRAb水平，新生兒GD通常在出生后6個(gè)月內(nèi)緩解。在治療期間，應(yīng)該每周檢測(cè)甲狀腺功能，直到激素水平穩(wěn)定，隨后每?jī)芍軝z測(cè)一次，治療一般持續(xù)1-2月。

八

新生兒甲狀腺功能是否存在其他的異常？

母親患有GD的新生兒，除了可能發(fā)生新生兒甲亢外，還可能出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能減退、一過(guò)性高甲狀腺激素血癥。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉甲減的癥狀，包括喂養(yǎng)困難、疲倦、黃疸持續(xù)、肌張力減退、皮膚干燥、腹脹、囟門大、臍疝、生長(zhǎng)緩慢等。當(dāng)甲減診斷確定后，應(yīng)給予左旋甲狀腺素10 μg/kg/d進(jìn)行治療。

由于母親GD引起的新生兒甲亢需要早期的診斷和治療，以預(yù)防潛在的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。