什么是殘留卵巢綜合征?

殘留卵巢綜合征(residual ovarian syndrome，ROS)系指因子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病而行子宮全切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)的患者， 保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢組織， 日后出現(xiàn)殘留卵巢持續(xù)性增大， 產(chǎn)生慢性盆腔疼痛、性交痛等一系列癥候群，發(fā)病時間為術(shù)后4月至26年不等。

ROS發(fā)病機制

1、術(shù)后卵巢功能失調(diào)

子宮全切或次全切除術(shù)使子宮動脈上行支的卵巢支被阻斷，使卵巢供應(yīng)血管減少，術(shù)后卵巢可發(fā)生水腫、囊性變，形成包塊加速卵巢功能的衰竭。卵巢的血液供應(yīng)來源于子宮動脈上行支的卵巢支及卵巢動脈，卵巢動脈的血供來源存在一定的解剖變異，對于卵巢血供完全由子宮動脈供應(yīng)者，術(shù)后卵巢功能衰竭表現(xiàn)得最為明顯。其次，子宮也有內(nèi)分泌功能，且與卵巢的內(nèi)分泌功能保持平衡，子宮切除后打破這種平衡，會影響卵巢功能的正常調(diào)節(jié)。另外，術(shù)后殘留的微小子宮內(nèi)膜異位病灶重新生長，也屬ROS，子宮內(nèi)膜異位癥病變分布廣泛、形態(tài)多樣，具有侵襲性和多發(fā)性，不斷破壞卵巢使其功能下降，并可形成盆腔致密性粘連，因粘連使其與周圍組織解剖關(guān)系發(fā)生變異，而嚴(yán)重的致密性粘連使手術(shù)困難，術(shù)中易發(fā)生粘連臟器損傷，術(shù)后患者也易再次出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，使保留卵巢再次出現(xiàn)囊腫。

2、卵巢解剖位置的改變

術(shù)后有性交痛及慢性盆腔疼痛的患者，婦科檢查時可于陰道斷端、宮頸殘端觸及粘連固定的囊性腫塊，考慮可能與有的術(shù)者習(xí)慣包埋陰道斷端或子宮頸殘端時連續(xù)縫合盆腔腹膜有關(guān);因縫線牽拉過緊，使卵巢被牽拉至陰道斷端或?qū)m頸殘端，或子宮切除時如不固定卵巢則使其下垂，并粘連在陰道或?qū)m頸殘端，使卵巢動靜脈扭曲，致血液供應(yīng)及淋巴回流受阻，致卵巢水腫、囊性變。

3、盆腔粘連

盆腔粘連患者術(shù)前因病變本身粘連嚴(yán)重，術(shù)中分離粘連時創(chuàng)面滲血及卵巢創(chuàng)傷，術(shù)后再發(fā)生粘連率高。原有病變?yōu)楦腥拘约膊?，術(shù)后易再次發(fā)生感染加重粘連，且術(shù)中未放置引流管導(dǎo)致滲出液引流不暢使原有粘連加重，保留的卵巢排卵破裂口與術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生粘連。術(shù)后如果卵巢周圍發(fā)生粘連，會使卵巢不能排卵，即使排卵，卵泡液也會被積存于粘連組織中，囊液無法外溢，或使卵泡由于粘連而生長受限形成多發(fā)性濾泡囊腫、卵泡閉鎖、黃體囊腫等使卵巢增大，進而壓迫鄰近組織導(dǎo)致疼痛，且由于粘連加之排便、性交時對組織器官的牽拉而加重疼痛。

4、生理性盆腔積液的吸收

子宮全切或次全切時腹膜損傷或術(shù)后腹腔感染，致使腹膜吸收能力下降，而卵巢分泌的液體則可被粘連包裹，形成包裹性積液，致術(shù)后出現(xiàn)卵巢囊腫，以致出現(xiàn)下腹疼痛。

ROS臨床表現(xiàn)

1、慢性盆腔疼痛

是最常見、最主要的癥狀。可表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛，或呈間隙性或周期性下腹痛，疼痛程度輕重不一，可為輕度下腹不適感、下腹脹痛、腰酸，亦可呈痙攣性腹痛，時常向腰部和下肢放射。

2、性交痛

亦是較常見的癥狀，可單獨存在，亦可伴有慢性盆腔痛?？赡苡捎谑中g(shù)粘連致盆腔解剖關(guān)系改變，卵巢脫垂并粘連于陰道頂或子宮直腸陷凹部位，由此而產(chǎn)生性交痛，特別是深部性交痛。

3、盆腔包塊

由于粘連及卵巢囊性增大形成包塊，婦科檢查時下腹部或陰道穹窿部觸痛，在陰道頂部常可捫及有觸痛的增大的卵巢，或盆腔包塊。包塊多呈囊性，活動差，伴有壓痛，囊塊大小不一， 一般直徑不超過10 cm。

ROS 的診斷

因ROS 癥狀與盆腔炎相似，故診斷困難，必須依靠病史和臨床表現(xiàn)。ROS 最常見的臨床表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，呈周期性或經(jīng)常性下腹部或腰骶部疼痛且多為鈍痛、無放射性，部分患者表現(xiàn)為性交時、排便時痛;查體時如于盆腔觸及腫塊，則應(yīng)想到此病的可能;超聲檢查卵巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，附件切除后癥狀消失即可確診此病;ROS 術(shù)后病理改變包括附件炎、多發(fā)性濾泡囊腫、卵泡閉鎖、黃體囊腫及盆腔或腸間包裹性積液等卵巢功能性非贅生性腫物及巧克力囊腫。

ROS 的治療

(一)藥物治療

1、口服避孕藥

由于術(shù)后盆腔粘連及卵巢功能障礙導(dǎo)致的黃體囊腫、多房性濾泡囊腫、出血性囊腫等，可以通過抑制排卵使囊腫消退。短效口服避孕藥可以干擾性腺軸而抑制卵巢排卵，使卵巢因不排卵而萎縮，一般療程為4～8 周。

2、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)

其與垂體的GnRH 受體親和力強，連續(xù)應(yīng)用可使垂體的GnRH受體被耗盡，垂體分泌的促性腺激素減少，使卵巢濾泡形成，細(xì)胞活性及基質(zhì)增殖受到抑制，并使炎性介質(zhì)活性改變，同時也可減輕盆腔充血，使子宮內(nèi)膜異位病灶萎縮退化。

3、孕激素

大量孕激素通過抑制卵巢排卵功能，可使盆腔包塊縮小甚至消失，緩解ROS癥狀。

4、甲基睪丸素

通過對抗雌激素減輕盆腔充血使疼痛緩解，每日舌下含服5 mg，連續(xù)服用1-2月。

(二)物理治療

紅外線或微波治療可使盆腔局部組織的血管擴張、血液循環(huán)及淋巴液回流加速，可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、改善免疫功能，使白細(xì)胞吞噬作用加強，細(xì)胞增殖抑制，有利于炎癥消退，并可促進藥物吸收。

(三)手術(shù)治療

如果患者經(jīng)藥物治療無效，可行開腹探查術(shù)。常用手術(shù)包括附件切除術(shù)、粘連分解術(shù)以及卵巢固定術(shù)。由于患者至少已接受一次盆腔手術(shù)，多有盆腔粘連，術(shù)中應(yīng)避免輸尿管損傷。如果卵巢萎縮或因粘連而難以辨認(rèn)，可以用骨盆漏斗韌帶作為標(biāo)記。如切除殘留卵巢，應(yīng)切除完全，避免ROS 的發(fā)生。如患者較年輕，卵巢外觀正常，且粘連不重，應(yīng)盡量保留，術(shù)后積極抗感染治療。

1、防止術(shù)中損傷卵巢、術(shù)后感染及粘連

術(shù)前3天行碘伏常規(guī)陰道消毒，防止陰道細(xì)菌的逆行感染;對于術(shù)前為感染性疾病且粘連重者，術(shù)中應(yīng)留置盆腔引流管，并于術(shù)后積極抗感染治療;行卵巢部分切除時不要損傷卵巢門血管，注意修整卵巢，縫合時盡量使表面光滑;手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量避免用鉗夾觸及需保留的卵巢，避免損傷卵巢及周圍組織，防止卵巢周圍粘連發(fā)生;術(shù)中盆腔有粘連應(yīng)仔細(xì)分離粘連，并應(yīng)用防粘連藥物。

2、注意保留卵巢血液供應(yīng)

切除卵巢同時切除輸卵管，因損傷輸卵管系膜血管會影響卵巢血液供應(yīng)可導(dǎo)致不同程度卵巢功能下降，所以主張保留卵巢時如輸卵管無異常則予以保留;固定卵巢時注意擺正卵巢動靜脈位置，防止血管扭曲后影響卵巢血液供應(yīng);輸卵管有炎癥應(yīng)切除，修整卵巢時避免留死腔; 不要將卵巢包埋入后腹膜，而縫合固定于原解剖位置，這樣可能會防止將卵巢固定在陰道斷端或?qū)m頸殘端。